心理内容修复与认知治疗

李侠

（上海交通大学科学史与科学哲学系 200204）

摘要：心理障碍已经成为当代的一项亟须解决的严重问题，哲学的认知治疗功能正是解决心理障碍的一条很有希望的进路。它发挥作用的机制在于重建患者的认知图式，由此重塑患者的核心信念，再根据认知依赖性原则，实现正常认知。基于此，根据心理内容的盈亏模型可以很好地解决焦虑、抑郁、恐惧等心理障碍。

关键词：心理障碍，图式，信念；认知依赖；焦虑，抑郁，正念

中图分类号：B15     文献标识码：A

2009年出版的著名医学杂志《柳叶刀》上刊文指出：“据美国研究人员菲利普斯和同事发表的一篇论文显示，中国有1.73亿人（约占总人口的17%）患有心理疾病，其中只有5%的人咨询过心理健康专业人士。”【1】这项研究是他们在对中国四个省份的6.3万人进行调查后外推得出的结论。我们暂且接受这个结论，并做一个推论：假设这1.73亿心理疾病患者中有一半是来自遗传的先天因素造成的，那么至少还有一半则是后天形成的心理疾病患者，即有接近9000千万心理障碍患者。对于这部分患者的治疗恰恰是认知治疗的主战场。现在的很多实证研究已经显示：心理疾病的认知治疗效果比单纯的药物治疗结果更为可靠，而且更不容易复发。由此，引申出本文要讨论的两个主要问题：其一，从哲学角度来看，心理治疗的理论基础是什么？其二，利用笔者提出的心理内容盈亏模型来进行认知治疗。

一认知模式的扭曲与心理障碍

认知治疗的前身大多与心理学的研究有关，比如俄罗斯心理学家巴甫洛夫提出的条件反射学说，美国心理学家华生（John B.Watson，1878-1958）与斯金纳开创的行为主义心理学等，都对刺激与人类行为之间的关系进行了研究，这些成果被心理学家直接用于实践。如华生在1920年与助手雷纳应用条件反射理论进行了有违伦理道德实验，即“小艾伯特”实验，实验很简单：“小艾伯特是一个只有十一个月大的婴儿，两位实验者对其做了一系列条件反射训练。他们发现，如果一只小白鼠出现时配有噪声，他们就会使小艾伯特产生条件性焦虑反应。这种焦虑条件反射会延伸到其他相似的刺激之上。”【2】他通过有计划的条件刺激，终于造成小阿尔伯特的恐惧，这应该是有史以来第一个改变个体认知模式形成恐惧的认知案例。20世纪70年代行为疗法已经比较成熟，广泛应用于实践。梅钦鲍姆（Meichenbaum）1975年提出“自我指导训练”，这被看做是第一个纯粹的采用认知方法治疗心理疾病的方法。到20世纪70年代后期行为疗法与认知疗法整合，由此形成了认知行为疗法：CBT（Cognitive behavioral therapy）。被称作认知治疗之父的美国精神病学家艾伦•T•贝克（Aaron T Beck，1921-），在1979年出版了《抑郁症的认知治疗》（Cognitive therapy of depression），这本书系统地论述了治疗抑郁症的认知疗法的理论根据与临床措施。2005年，贝克出版了《焦虑症和恐惧症：一种认知的观点》（Anxiety disorders and phobias: A cognitive perspective，2005）一书，这标志着认知治疗的研究纲领已经初步形成。时至今日，对于心理障碍的治疗主要有三种方式：药物治疗、物理治疗与认知治疗（包括肇始于弗洛伊德的心理分析），这些年的临床试验已经证明，药物治疗，患者容易产生药物依赖并形成新的心理障碍，而且易复发；物理治疗，由于目前对于人类大脑内部工作机理的研究还不完备，这条路径仍处于摸索阶段，常见的电击疗法经常会对患者产生强大的心理恐惧，并且伴有头痛与记忆力减退等后遗症，因此，在大脑神经机制不清晰的情况下，心理障碍的物理治疗的功效还无法确定，也许随着技术的进步会有新的进展，最近美国神经生物学家布鲁斯•H•利普顿（Bruce Harold Lipton，1944-）曾介绍一项新成果，即颅磁刺激（TMS），TMS以磁场刺激大脑，“新研究提出，TMS可成为强有力的治疗工具；若利用得当，可以减轻抑郁，改变认知。”【3】这条路径的进展步伐严重依赖于技术进步的程度，以及对相关理论与大脑机制的重大突破。本文所关注的是第三种方案，即认知行为治疗，它恰恰是一种负作用比较小，而且大有前途的方向。

那么心理治疗为何会在心理障碍患者的治疗中发挥作用呢？这是认知治疗中的基础性问题，对于这种有些形而上的问题，正是哲学发挥作用的场所。笔者认为，大多心理障碍的产生，除了机体器质性病变与遗传等先天因素外，大多是后天形成的。而后天形成的心理障碍正是认知治疗的主要领域。对于后天形成的心理障碍，我们认为是一种认知框架扭曲所带来的结果，而认知治疗的着眼点就在于改变心理障碍患者的认知概念框架。对此，我们需要把人类认知的大致流程脉络做一个简单的交代，一般来说，人类通过多年的教育、文化等的培养，在内心形成一套相对恒定的观看世界的认知图式，然后我们用这个认知图式去面对遭遇到的事件与事态，并根据一致与否作出相应的判断。这是认知在宏观层面的流程与脉络，一旦认知图式形成，就变为我们的认知预设时刻发生作用，但我们意识不到它们的存在；在微观层面，认知流程是这样的：刺激、感受（感受性）、情绪、意识（意向性）、心理内容、表征，经由此，我们能够意识到微观层面的存在与作用。一个当下的认知判断来源于一个具体刺激形成的心理内容经过表征与原有心理内容的对比，然后形成我们的具体认知。从这个流程中，我们会发现认知过程中存在两种可能的扭曲现象：其一，如果认知图式是扭曲的，那么所有后来的经验内容都会与认知图式发生矛盾，从而形成心理障碍；其二，刺激所形成的经验内容在表征过程中出现问题（如脑损伤病人等），从而与既有的认知图式不匹配，这时也会出现心理障碍（如幻肢痛、幻觉等现象）。如果这个分类是全面的话，那么我们的认知修复就有了明确的指向与目标。为了实现认知修复的需要，我们需要把认知流程再做进一步的细分，即中间层面的结构。陈福国教授曾提出一个模型与我们的思路很接近，他的认知模型是这样的，一个正常人的行为与情绪与其内在的信念结构相匹配，即经由：核心信念——中间信念——自动想法——行为与情绪；而一个患有心理障碍的人的信念结构则演变为：负性核心信念——负性中间信念——功能失调性自动想法。“人们浅表层的认知始终受到潜在层面认知的影响，处在潜在层面的核心信念会在一定条件的激发下启动对浅表层面自动想法的影响，从而带动对人们情绪及行为的一系列相应反应。患者的负性核心信念对功能失调性自动想法的影响并非直接作用，而是通过功能失调的规则和假设使作用传递影响到功能失调性自动想法……认知治疗的实践证明，对患者负性中间信念调整的难度往往大于调整功能失调性自动想法。”【4】对于陈教授的观点我们基本认同，但是，他在这个认知修复模式中遗漏了两种重要的可能性：其一，他放弃了对于患者负性核心信念改造的可能性；其二，负性中间信念的稳固性问题。这恰恰是本文关注的焦点，下面简单介绍一下我们的思路。

核心信念是如何构成的？改造的路径该如何推进？如果我们能够找到这样一条通路，那么心理障碍患者的治疗就是一个可以实践操作的问题。首先，探讨一下核心信念是如何形成的问题？我们认为核心信念就是一个人内在所形成的概念图示。众所周知，核心信念是后天形成的，这样就排除了先天赋予的可能性。那么，核心信念是如何形成的呢？为了便于把问题深入下去，我们可以把核心信念的构成分三个维度：“真——假”之维、“善——恶”之维、“美——丑”之维。那么我们会看到，真假之维解决的是人与世界的问题，比如对于科学理论的认可等；善恶之维解决的是人与社会的关系问题，以此完成个人的社会化以及行为准则的确立；美丑之维是解决人与自我的问题，以此实现自我内心的愉悦功能。那么由这三个维度构成的信念在接受过程中是有区别的，对于科学问题，即真假问题，我们和心理障碍患者的区别并不大，歧义也不多，关键是后两者直接影响了心理障碍患者的信念结构。在美丑层面，其实，我们与心理障碍患者之间的差异在于对自我的评价，而对于外在世界的评价差别并不是很大（如对美景的评价），所不同的只是心理障碍患者会过于关注自己的美丑以及外界对他的评价，并把这种担心幻想成整个世界对于他的判断与共识，这相当于中间层面的信念，从而影响自己的情绪与行为。核心信念里最容易出现分歧的是人与社会之间的善恶维度，这个部分内容是核心信念中最难改变的部分。大多心理障碍患者出现问题的地方也在于此。基于上述分析，我们认为核心信念的构成中，正常人与心理障碍患者在有些维度上是相同的，而有些维度则是有很大差异的，同时，这也意味着改造核心信念是可能的。

现在回到第二个问题，即中间信念的稳固性问题。之所以强调这个稳固性问题，是因为它直接关涉到认知治疗的稳定性问题，换言之，经过认知治疗后，心理障碍患者是否容易复发？我们认为，中间信念的源头来自于核心信念，是核心信念在转化过程中的扩展与丰富，如果这个说法成立的话，那就意味着核心信念决定中间信念的扩展边界以及内涵增生的类型。大胆做一个推论：如果没有核心信念就不存在中间信念，反之则不一定。从这个意义上说，如果负性核心信念不改变的话，那么中间信念改变的稳固性就极差，其原因就在于负性核心信念总会影响到刚刚有所转变的中间信念，导致认知治疗过程与内在的负性核心信念之间处于拔河比赛的模式，这就是以往认知治疗容易复发的原因所在。当然，当负性中间信念越来越强的时候（病症加重状态），也会强化负性核心信念，使之进入负性强化阶段，一旦发展到极限就会爆发惊恐症的发作。鉴于此，那么改变核心信念是可能的吗？

二、认知治疗的哲学基础：图式、格式塔变换与认知依赖

如果排除了认识的先天论观点，那么认识的发生就是经验主义视野下的建构论的成果，这条思路就是瑞士心理学家皮亚杰（Jean Piaget，1896-1980）提出发生认识论的根据所在。在皮亚杰看来：“认识既不是起因于一个有自我意识的主体，也不是起因于业已形成的、会把自己烙印在主体之上的客体；认识起因于主客体之间的相互作用，这种作用发生在主体和客体之间的中途。”【5】这种经验建构的过程也就是人类认知图式形成的过程。为了更深入地揭示这种建构过程，皮亚杰把儿童的认识发展分为四个阶段，分别是感知运动阶段（Sensorimotor stage）、前运演阶段（Preoperational stage）、具体运演阶段（Concrete operational stage）、形式运演阶段（Formal operational stage），在皮亚杰看来，儿童的最初认识格局或图式（Schema）就是来自感知运动阶段，随着儿童的成长，其内在的认知图式也随之逐渐扩展，这个过程中图式经历了如下环节：平衡——同化——调节——不平衡——新的平衡的循环发展，每一次平衡被打破，认知水平也随之提高。所谓图式是指：“概念的结构化集合，它能被用来表征物体、事态、事件或关系，这个概念被认为是由康德首先提出来的，是一种内在结构用于帮助人们认识世界。（在皮亚杰看来）图式是一种心理框架，是孩子们在与物理环境与文化环境的互动中被创造出来的。”【6】基于此，皮亚杰在1953年提出三种种智力结构，并由此把图式分为三类：动作图式（behavioural schemata or sensorimotor）、象征图式（symbolic schemata）和操作图式（and operational schemata）。

对于图式的性质，皮亚杰认为：“我们必须既不认为只有环境才对认识结构发生作用，也不认为认识结构是先天地预先形成的，而应看做是在循环往复的通路中发生作用的，并且具有趋向于平衡的内在倾向的自我调节作用。……这些自我调节系统存在于有机体的功能作用的各个水平上，从染色体组起直到行为领域为止，因此，自我调节看来是反映生命组织的最一般特征的。”【7】至少从皮亚杰的工作，我们可以明确地看到人类认知的发展进程，在这个发展进程中为我们未来的认识活动逐渐建构了一种认知图式，而这个认知图式的内容就与我们前面论述的核心信念有关，正是通过这些规则我们实现了正常的认知。那么有了图式以后我们又是怎样发挥图式在认知中的作用的呢？

美国科学哲学家汉森（Norwood Russell Hanson，1924-1967）在1958年出版的《发现的模式》一书中提出了一个著名的命题：观察渗透理论。这应该是20世纪中后期哲学上最伟大的发现之一，抛开它所引发的科学哲学的深刻变革不谈，我们把这个理论引进到认知治疗中，同样具有非常大的启迪意义。如果所有的观察都是被理论所影响的，那么，把这个命题做适当的扩展，就会得出：信念决定认知。汉森给出的论证主要有两个方面：“1、‘看是经验’，而不是‘视网膜反应的物理状况’；2、不同的结果不是产生在解释之后，而是在看的同时。……人们在观察图像时不是分散地只看到各种线条的杂乱堆放，而是用一种整体观点来观察的，即把各种线条看成是一个有组织或模式的整体。所谓组织或模式就是人们在观察图像时对图像中各种线条的整合。不同的组织就会产生不同的观察结果。”【8】汉森揭示的这个过程很有意义，我们要认识事物，首先头脑内要有一个概念框架或者图式，否则根本无法认识事物。哲学家波普尔也曾提出过类似的说法，即理论先于观察。从这个意义上说，汉森命题与我们上述提出的认知修复问题息息相关，即人的认知是被个人所拥有的信念所决定的。换言之，拥有不同信念的人将拥有不同的认知。由此，再次印证了上面提到的认知链条是正确的，即核心信念——中间信念——自动想法——行为与情绪。现在的问题是，如何改变一个人的核心信念呢？美国哲学家库恩提出的范式转换理论为我们的目的提供了一条解决通路。我们的目标是用正确的范式取代错误的范式，从而达到对心理障碍患者的认知修复目的。关于范式转换的话题已有很多论述，这里不再赘述。但范式转换是一种宏观效应，在微观层面如何实现这种转变呢？格式塔心理学为揭示这种转换提供了微观机制。一说到格式塔（gestalt）心理学，人们都会想起那个著名的“鸭兔图”：那张图片从一个角度看是鸭子，换一个角度看就是兔子，而且这种转换是瞬间完成的，不需要认知的重新加工，它反映了认知的整体特性。这就是20世纪20年代在德国兴起的格式塔心理学，它是由马克斯•韦特海默（Max Wertheimer）、沃尔夫•科勒（Wolffang Kohler）、库尔特•考夫卡（Kurt Koffka）等人所创立的。在格式塔心理学家们看来：“（他们）关注影响我们怎样感知并解决一个问题的组织特征。为了解决一个问题，某个人必须按恰当的方式组织信息——即他必须形成正确的心理单元。”【9】这里提到的“心理单元”相当于我们前面所说的“图式”概念，在特定的心理单元的主导下，久而久之，就会出现“定势的持续性”（persistence of set）问题。这也就是格式塔心理学家将心理定势作为感知一种特殊认知的方法。这点与我们的日常经验相符，那么心理定势如何改变呢？这涉及到心理障碍患者的核心信念的修复问题。格式塔心理学家库尔特•勒温（K.Lewin）就结构问题曾提出一种动力机制，即流动性、弹性与可塑性。在勒温看来：“一个情境倘若愈易受各种势力的影响，便愈富于流动性。……一个区域的结构，倘若易于有比较永久或稳定的变化，便应理解为有可塑性。流动性程度太低或太高的都难于塑造。”【10】勒温提出的心理结构变化的动力机制，很好地阐释了内容修复的边界条件。需要提及的是，我们上文把信念的结构分为三个部分，由于关于人与自然关系的部分（科学理论）在心理障碍患者中也是不存在问题的，说明这部分内容缺乏弹性，不具有或者低流动性，相反，剩下两个维度，即人与社会（伦理之维）、人与自我（审美之维）则是具有比较大的流动性与可塑性差的特点，那么，这两部分内容作为核心信念的重要构成部分，应该如何转换呢？

按照社会心理学的观点，人们都有模仿与盲从的习惯，这种人性特点一直被各派哲学所批判，但根据人类能力分区（智力、机会等构成的综合要素）的特点来说，模仿与盲从也不是一无是处，简单来说，模仿解决了个人研究与学习的成本，盲从解决了个人做决策的成本，也许更为重要的是，不是所有人都有能力去学习和去做选择（判断），而这种人性习惯解决了生存所急需的智力短板问题，也是最经济的选择，从而能够更好地融入社会，并获得更多的生存安全感。另外，随着学科分化的加剧，以及社会分工的深化，不是每个人都能掌握生存所需的各种知识的，按照英国社会学家吉登斯的说法，现代社会的运行需要两套系统来运行：专家系统与象征标志。所有这一切都是解决人类面临诸多困境而个体所掌握的知识又是有限时的替代方案。正是基于这种理解，美国哲学家约翰•哈德威格（John Hardwig）提出了认知依赖性问题(Epistemic Dependence)，他认为：“随着当代科学的发展，我们必须重新塑造什么是信念和什么是理性之人的观念，因为我们相信的事情多于我完全知情的事情，而且，我们的认知不得不依赖于知识权威，特别是专家的观念，甚至依赖于权威链条。因此，存在着共同体知道的知识，而不是任何一个个体的认知者知道的知识。”【11】哈德威格提出一个重要问题，即认知依赖性。为何依赖？这是知识发展到大科学时代人类的必然选择。他的具体论证很简单，即如果B有好的理由相信，A有好的理由相信p，那么B就有好的理由相信p.。这就是哈德威格提供的认知依赖性模型，这种“外行——专家”的相信传递过程，其中与传统认识论发生纠结的地方在于：B相信的理由并不构成命题p为真的证据。问题是普通外行人并不直接要求证据为真，而是他把这项任务间接地交给了专家（权威）共同体来提供。基于此，我们还可以把这个模型在细致化方面做一点拓展：外行——低级专家——中级专家——高级专家——共同体共识。这是一种非常便捷的认知方式，至于专家如何保证命题必然为真，这是哲学上的传统老问题，整个十九世纪后期到二十世纪中叶的实证主义与逻辑实证主义都在做这项工作，虽然没有完全解决这个问题，但至少提供了不少行之有效的方法，不再赘述。

三心理内容盈亏模型与认知治疗

上面比较详细地论证了从哲学上转变核心信念的方式，那么对于具体的心理障碍患者的认知治疗该如何着手呢？我们根据最近几年对心理内容表征问题的研究，提出过一个模型，即心理内容盈亏模型：“所谓的‘心理内容盈亏模型’（profit and loss model of mental content，简称PLMMC模型）其核心主旨是：一个完整的认知过程应该是这样的：当下刺激形成的心理内容经过表征（C₂），与原有的心理内容经提取形成的表征（C₁）进行比对，此时会出现心理内容的盈亏现象（C₂-C₁≠0），如果有心理内容增量大于零(C₂≥C₁)，那么就会出现内容盈余现象，并形成新的认知。我们生活中耳熟能详的“一朝被蛇咬，十年怕井绳”现象就是典型的心理内容盈余现象；如果出现心理内容亏损现象（C₂≤C₁），那么也会出现认知障碍，比如面孔失认症患者就属此类。一个正常认知模式应该是两次表征的心理内容比较匹配（C₂≈C₁），误差在一个可接受的范围内，否则就会出现认知障碍，这就是心理内容盈亏模型的实质。”【12】那么，根据心理内容的盈亏模型可以解决哪些认知障碍呢？划定它的解决范围，恰恰是进行有效认知治疗的首要工作。

根据美国最新版的《精神疾病诊断与统计手册》（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，简称DSM）的分类（目前这个最新版本是由美国精神医学会于2013年5月18日正式公布的，即DSM-5），这个版本经过多轮的商讨与研究确定了13大类精神类疾病。本文主要关注其中的两大类，即抑郁性疾患与焦虑性疾患。在日常生活中，这两类心理障碍患者的最常见表现形式是：抑郁、焦虑与恐惧。那么这些症状的表现形式与内涵之间有什么区别吗？根据美国认知治疗之父艾伦•T•贝克教授（Aaron T.Beck）的观点：恐惧是指：“‘一种对真实或明确的危险的焦虑预感’和‘惧怕或不想发生事件可能发生的可能性’。这些定义强调了恐惧的几个引申含义：个体不想发生或可能发生，这事件还没有发生（即事件是在未来），但个体关注（焦虑预感）这一事件。恐惧还指对在给定情况下真实或潜在危险的评价。和情绪反应相比，它是一种认知过程。……焦虑被定义为一种紧张的情绪状态，伴有诸如紧张、颤抖、出汗、心悸和心跳加速等生理症状。……焦虑和恐惧的区别在于，前者是一个情感过程，而恐惧是一个认知过程。恐惧包括了对威胁刺激的智力评估；焦虑则是对这种评估的情感反应。”【13】从贝克的界定中，我们可以看出恐惧与焦虑都是个体在负性核心信念主导下产生的负性增量内容，它们的特点都是对外界刺激形成的知觉表征产生灾难性的曲解，由此形塑可怕的认知图式。久而久之，这种认知图式会被固化，从而形成习惯性的扭曲认知。这种认知图示在神经生理学上可以理解为神经系统的扭曲重塑，认知治疗的目的也就是改变这些扭曲的神经运行模式，从而达到重塑神经认知结构的目的。关于重塑认知结构可以看作是拉马克“用进废退”学说的一种拓展：某一神经回路经常被使用，久而久之，它就会形成特定的回路。这也是认知治疗比药物治疗更具有优势的地方所在。药物治疗通过外部输入某种化学物质，从而达到大脑内人造的化学平衡，久而久之，这种模式会导致某些神经分泌化学物质的功能出现萎缩与失调，这也是药物治疗心理障碍患者容易产生复发的深层原因。另外，药物治疗引发的意外副作用也无法有效去除，比如美国科学院院士唐纳德•帕夫（Donald Pfaff）曾指出：“一些抗抑郁药物，特别是选择性5-羟色胺重摄取抑制剂（SSRIs），它们的作用是很矛盾的：它们一方面可以减轻抑郁，另一方面却降低性欲力。”【14】

再来说一下占心理障碍患者中最大比例的抑郁（depression）。抑郁是一种很普遍的现象，与我们生活中常见的悲伤、情绪低落等情感混杂在一起，很难区分，但是抑郁要比这些顽固得很，按照美国精神病学家理查德•康诺尔博士（Rochard O Connor）的界定，抑郁是指：“它不是悲伤或痛苦，它是一种疾病。……抑郁的标志就是悲伤或空虚情绪的持续蔓延，有时也表现为紧张或焦虑，生活缺少乐趣。……抑郁症患者通常会有低自尊、无助、责备自己的情况，而这些与普通的悲伤感觉是不同的。”【15】抑郁是我们日常生活中最常见的心理障碍，但正是因为它常见，反而没有引起人们的足够重视，结果导致很多本可以避免的悲剧。诚如美国职业心理学会教授科尔曼（Lee H. Coleman）所言：“抑郁症被称为‘心理疾病里的感冒’。然而，抑郁远比感冒更严重，因为它影响到你生活的方方面面，小到你的心情，大到你的世界观。如果得了抑郁症，你会觉得世界是冰冷的，你会觉得生活失去了快乐和兴趣，你甚至会觉得再活下去也没什么意思了。”【16】为了后续讨论的方便，我们还需要把常见的抑郁症的表现列出来，按照科尔曼教授的总结，抑郁症大体有如下常见的八大表现：心情糟糕、兴趣丧失、无精打采、思考迟缓、胃口改变、有负罪感、自责感、抵制社交、有死亡或自杀的想法。如果上述一些症状持续很久了，并且不容易消退，就可以初步诊断为患有抑郁症，现在有很多简易的量表可以测量。这些不是本文关注的重点，列出这些症状只是为了验证我们提出的模型是否具有认知治疗功能。

我们认为，随着时代的快速发展，以及竞争的加剧，以及未来的高度不确定性，不是所有的人都准备好了，那些没有跟上时代与环境变化步伐的人群都有可能成为潜在的心理障碍患者。从这个意义上说，我们全社会要接受一个新的观念，即排除对于心理障碍患者的歧视，它是一种疾病，与高血压等一样，不是个人道德品质问题。这个社会大环境对于心理障碍患者的恢复很重要。现在我们来看一下，目前的认知治疗都采取哪些措施？这些措施的实质是什么？然后再结合我们的模型提出改进措施。

在简单介绍一些认知治疗措施之前，我们需要把本文的观点直接亮明，即我们认为焦虑、恐惧、抑郁等这些心理障碍都是个体在认知表征过程中的心理内容增生带来的结果。比如恐惧，使我们当下刺激形成的表征超出原有的心理内容的表征，从而造成心理内容的盈余现象，焦虑与抑郁也是如此。如果这个说法成立，那么恢复心理内容平衡的方法就只有两个：其一，消除当下的多于内容；其二，增加原有的心理内容以此来冲抵当下表征中形成的增量内容。目前的认知治疗大多锁定在第一条路径上，即消减当下的多余的内容。美国心理治疗专家约瑟夫•J•卢斯亚尼博士（Joseph J.Luciani）提出一套很有影响力的《自我训练》，这套训练方式就是“自我交谈”方式，它大体包括如下三步：“1、将事实与想象分开，学会倾听；2、摆脱条件反射式的思维模式；3、随它去。”【17】在笔者看来，卢斯亚尼博士的三步法都是消减内容的有效措施。首先，将事实与想象分开，其目的就在于力图把由扭曲的核心信念产生的想象内容去除，从而达到心理内容的平衡，进而实现降低焦虑、恐惧与抑郁的目的；至于条件反射式的思维，则是扭曲的核心信念在大脑中形成的特定认知图式，摆脱这些图式，也就是从根本处消减内容增生的源头；至于随它去，则表明当扭曲的核心信念带来的扭曲心理内容无法避免时，就让它产生，而不去理会它，时间久了，那个扭曲的认知图式就会被忽略或者淡忘，从而达到认知治疗的目的。美国认知治疗之父贝克和埃默里提出的感知（AWARE）策略五步法，在笔者看来，也是基于心理内容的盈亏模式来运作的。他们的五步法的内容是：“1、接受焦虑（Accept the anxiety）；2、监视焦虑（Watch）；3、带着焦虑行动（Act）；4、重复以上步骤（Repeat）；5、期待最好的（Expect）。”【18】贝克的五步法，相当于无数次重复，最后达到对于焦虑等心理障碍的脱敏疗法。这个模式，相当于我们在上面提到的第二条路径，即增加心理原有内容，从而达到新旧心理内容的盈亏平衡。这两类模式可以针对不同性格与自尊的心理障碍患者。目前国美国最流行的伯恩斯情绪疗法，仍然是一种消减多余心理内容的办法，与上面提到的卢斯亚尼的治疗路径基本相同，所不同的是戴维•巴恩斯（David Burns）的治疗措施更具有可操作性，基本上可以用于自我治疗，这也是他获得巨大成功的优点之一，具体来说，它的可操作性体现于“三栏法”的运用，所谓三栏法是指：“你在消极事件发生时，头脑中会下意识地涌入一些不合逻辑的、苛刻的自我批评。三栏法的目标就是用更客观的理性思维来取代这些有害的自我批评。”【19】，具体运用中，患者可以把一张白纸上画上三个栏，分别是下意识思维栏（记下那一刻的想法）、认知扭曲栏（根据标准自我判定）、理性回应栏（通过自我分析，消减错误内容）。这个方法操作起来简单易行，故而获得心理障碍患者的高度认同。经过一段时间的训练就可以达到改变患者的思维模式的目的，从而实现认知治疗的目的。

现在回到本文的主题，即利用心理内容盈亏模型来进行认知治疗的一些拟议的解决策略。首先，我们设定焦虑、恐惧、抑郁都是心理内容增生的结果，那么治疗基本切入点就是消减内容差，实现心理内容的平衡，以此实现治疗与心理修复的目的。笔者认为可以利用如下两种比较成熟的方法消减内容差：其一，即来自佛教传统的正念训练，所谓的正念（mindfulness）：“是以一种特定的方式来觉察，即有意识地觉察(On Purpose)、活在当下(In the Present Moment)及不做判断(Nonjudgementally)。”【20】关于正念的材料很多，不过需要补充一点的是，念是一种心理活动（神经系统的功能），它是内容产生的来源，所谓正念就是以正知指导念（心理活动），因此，通俗来说就是训练自己集中注意力，减少杂念，从而实现消减内容的目的，这变相地等于让繁忙的大脑得以休息，从而达到治疗与修复的目的。如果心理障碍患者的文化程度比较高的话，我们想把正知部分替换为一种经过选择的核心信念，这是很有难度的工作。另外，近几年西方学者对于冥想（meditation）进行过很细致的研究，究其实质，冥想的功能与此类似，这也是目前西方比较流行的正念减压疗法（MBSR）的理论基础（该疗法是乔-卡巴金博士于1979年首创，即Mindfulness—Based Stress Reduction，MBSR）。其二，增加心理内容库存，以此消减心理内容差。这在实践中有很多反例，比如传销和邪教的运行模式。这就是短期内快速增加内容的案例，很有效果，我们需要做的只是提供正确的信念，完全可以达到同样的效果。总之，在一个快速变化的时代，竞争的压力以及诱惑的增多，时刻都在侵蚀我们的内心平衡，一旦处理不好，就会出现心理障碍，因此，保持内心的平静与祥和就不仅仅是一个口号，而是一种健康的生活方式，对此，笔者是很认同的佛家讲的一句话：过一种没有期望的生活。这并不是一种消极的生活态度，反而是很智慧和理性的生活模式。所谓没有期望的生活，无非是给心灵卸载，不要强迫自己背负太多的期望与目标，这样就不会产生失望与挫折等心理失衡的情况，从而通过主动控制达到让心灵获得一种自由和安静的状态。先哲苏格拉底曾说：这个世界上的东西很多，而我需要的却很少。说的也是这个道理。

四结语

综上所述，对于心理障碍患者的认知治疗，凸显了哲学在当代的实践价值。从哲学层面来说，认知治疗的理论基础在于修改患者的核心信念，以此改变患者的认知图式，这个过程基于人类普遍具有的认知依赖性原则。在操作层面，正念、冥想与灌输都是进行认知修复的简单易行的策略。最后，本文还有一个目的，那就是希望全社会关注并正确认识心理障碍患者，不要对此类病人加以歧视性的对待，它就是一种普通的疾病，而不是一种道德上的缺陷。在一个缺少宗教关怀与社区发展不充分的社会，排解心理压力的渠道极为有限，每个人都不得不独自面对来自内、外部的压力，这种局面短期内很难改变。因此，在心理障碍患者日益增多的今天，希望基于哲学的这种努力会给那些处于困境中的心理障碍患者及其家属提供一种简单、廉价与可行的方法，在我看来这就是哲学对于世界与人生的慰藉。

【备注】本文曾以摘要的形式于2014年8月21日在西南大学（重庆）举行的第九届全国分析哲学会议上简单交流。

参考文献：

【1】何辉．精神疾病者太多，易威胁社会.环球时报【R】（2012-12-17）http://opinion.huanqiu.com/opinion_china/2012-12/3385026.html

【2】【4】陈福国．使用认知心理治疗学【M】．上海：上海人民出版社，2012.5、41-44.

【3】布鲁斯•H•利普顿．信念的力量——新生物学给我们的启示【M】．喻华译．北京：中国城市出版社，2013.109.

【5】【7】皮亚杰．发生认识论原理【M】．王宪钿等译．北京：商务印书馆，1996.21、67.

【6】Jean Piaget．http://en.wikipedia.org/wiki/Jean_Piaget（2014-8-15查询）

【8】夏基松、沈斐凤．历史主义科学哲学【M】．北京：高等教育出版社，1995.123-125.

【9】威廉•E•格拉斯曼、玛丽莲•哈达德。走进心里学【M】．孙时进等译．上海：复旦大学出版社，2012.167.

【10】库尔特•勒温．拓扑心理学原理【M】．高觉敷译．北京：商务印书馆，2010.161-163.

【11】约翰•哈德威格．认知的依赖性【J】．成素梅译．哲学分析。2013（4）．

【12】李侠、郭巧懿．心理内容的“盈亏模型”与醉酒经验中的认知【J】．上海交通大学学报（社科版）2014（5）．

【13】【18】艾伦T•贝克、家里•埃默里．焦虑症和恐惧症：一种认知治疗的观点【M】．张旭东、王爱娟译．重庆：重庆大学出版社，2010.7-8、283-284.

【14】Donald Pfaff．脑觉醒与信息理论——神经和遗传机制【M】．郑瑞茂译。北京：北京大学出版社，2008.150-151.

【15】Rochard O Connor.走出抑郁——让药物和心理治疗更有效【M】．张荣华译．北京：中国轻工业出版社，2014.22-23.

【16】李•H•科尔曼．抑郁症——写给患者和家人的指导书【M】．雷田译．重庆：重庆大学出版社，2013.1.

【17】约瑟夫•J•卢斯亚尼.自我训练——改变焦虑与抑郁的习惯【M】．曾早磊译．重庆：重庆大学出版社，2014.95-109.

【19】戴维•巴恩斯．新情绪疗法【M】．李亚萍译．北京：中国城市出版社，2014.61.

【20】正念．http://baike.baidu.com/view/1794419.htm?fr=aladdin

作者简介：

李侠（1967-）男，辽宁省辽阳人，博士、教授、博士生导师，现任职于上海交通大学科学史与科学哲学系。研究方向：科学哲学、科技政策与科学社会学。

Study on renovation of mental content and cognitive therapy

Li xia

(Department of History and Philosophy of Science, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200240, China)

Abstract：The mental disorders have become a serious problem which urgent needs to be solved in contemporary. The philosophical cognitive therapy is a promising solution to it. The mechanism of therapy is to reconstruction cognitive schema of patients which to reestablish their core beliefs and achieving normal cognition on the principle of epistemic dependence. And based on that, the mental disorders like anxiety, depression and fear can be completely solved by the profit and loss model of mental content.

Keywords：mental disorders，Schema，belief；epistemic dependence；anxiety，depression，mindfulness

【博主跋】这篇文章发表在《洛阳师范学院学报》2014（10），与老朋友尚老师的合作很多年了，一直很愉快，记录一笔。这也是我今年费力很大的一篇文章，力图在这方面能有所作为，以后会陆续发表一些这方面的文章。这篇文章的部分内容在重庆召开的第九届全国分析哲学会议上进行过简短交流。是为记！

说明：文中图片来自网络，没有任何商业目的，仅供欣赏，特此致谢！