老年高血压必须个体化诊治

据统计全球共15亿人患高血压，每年有940万人死于高血压。全国现有高血压2.6亿人，每年有200万人死亡与高血压有关，其中多数是老年人。

1ISH是老年高血压的主要类型

目前各指南、共识认为：老年高血压是指在≥65 岁的老年人群中，血压持续或3 次非同日测量血压，其收缩压≥140 和(或) 舒张压≥90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；若收缩压≥140及舒张压＜90 mm Hg，则诊断为老年单纯收缩期高血压（ISH）。其实老年期高血压包括三种类型：除ISH外，还有单纯舒张期高血压和收缩/舒张期高血压。ISH才是老年人高血压的主要类型。据估计它影响1/3到1/2超过60岁的老人。并经常对治疗抵抗，许多患者几乎不可能降压达标。ISH不单占老年高血压的大多数，更可能占所有高血压和未控制的高血压患者中的大多数。因而，如何正确诊治老年ISH是关系到高血压最大人群健康的重大问题。

老年ISH可再分为：新发ISH和原收缩/舒张期高血压老年时转变来的ISH。前者占大多数，Framingham 研究55～65 岁非高血压者20年后90%的人发展为高血压，几乎全都是新发的ISH。少数原收缩/舒张期高血压老年时转变来的ISH，指60岁前已有高血压，认为是老年大动脉硬化叠加在先前高外周阻力的高血压小动脉硬化的基础上，“烧掉（burned-out）高舒张压”而成为ISH。

目前各国高血压指南、共识中所列的老年高血压特点，其实都是老年ISH的特点。目前我国还没有ISH占总人群、老年人及老年高血压中的比例的准确数据。

2  什么是收缩压、舒张压和平均动脉压？

正常人靠心脏的收缩-舒张产生的压力驱动血液循环流动，成人一个心动周期约为0.8 秒, 其中心室收缩期约0.3 秒, 舒张期约0.5 秒。心室收缩期, 动脉血压逐渐升至的峰值, 称为收缩压（SBP）；在心室舒张末期, 动脉血压降至的最低值, 称为舒张压(DBP)。平均动脉压（MAP）是指这一周期变化中的动脉血压的总平均值。可见，在每个心动周期中, 平均动脉压更接近于舒张期血压，而不是动脉收缩压和舒张压的简单平均值（见图1）。

图1

文献中有多种公式计算平均动脉压（MAP）,而最常用、最多文献介绍的是以下的（1）式。  MAP= 舒张压(DBP)+1/3 脉压(PP)     （1）

 MAP=  1/3SBP + 2/3 DBP            (2)

但如果从深入理解MAP的构成和临床意义，及计算简便考虑，本人认为（2）式更好。该式不像(1)式引入不必要的PP，直观显示MBA由1/3SDP和2/3DBP构成，就更易理解DBP（占2/3）一旦降低，要维持MAP稳定，SBP(占1/3)就要升更多。

   循环系统是血液输送和分配系统，其系统整体目标和功能就是保证机体的所有组织、器官随时有充足的血流供应，清除废物和维持内环境稳定。血液在动脉内流动,必然要受物理学血流动力学规律所支配，循环调控也只能在这些规律的基础上进行。在多数情况下，循环系统的调节机制通过调节心输出量（CO）、血压（P）和局部血管口径（r），从而使各重要器官的血流维持在最适当的水平。它们遵循以下血流动力学公式：

CO=P/TPR                    TPR -总外周阻力

Q=P·πr⁴/8ηL　          Q –血流量

其实这些公式的 P（血压）都是平均动脉压（ MAP）！不是SBP,也不是DBP或PP。　　　

MAP=1/3SBP  + 2/3DBP

MAP=CO• TPR

故MAP可视为各器官的血流灌注压,是反映循环系统整体功能最重要的血流动力学参数。MAP是维持脑、肾血流与肾小球滤过率的决定因素（见下图）。脑血流量（CBF）主要决定于：有效灌注压=[平均动脉压(MAP)-颅内压(ICP)]和脑动脉口径（r）。 CBF=(MAP-ICP)· πr⁴/8η·L。正常人脑有自动调节功能：MAP在50-150mmHg范围变动时能通过舒缩脑动脉口径（r），维持脑血流量稳定不变。长期高血压与老年人因脑动脉硬化，血管阻力增大并且血管弹性下降，r变得狭窄和舒缩难调，脑血流自动调节上下限均提高。能耐受高血压，不能耐受低血压。MAP一旦低于自动调节下限，脑血流量就会减少，脑就缺血。

同理，由于年老、高血压肾小动脉硬化致维持正常肾小球滤过率（GFR）的自动调节的MAP下限右移（增高），即使血压在≤140/90mmHg的正常水平也可以引起肾功能衰竭（上图下）。

SBP和DBP是构成完整血压不能分割的两部分，是使脉动血流成为连续流的两大驱动力。但从循环系统整体血流驱动看，MAP才是关键参数，既综合了SBP和DBP两者相互紧密关联的生理作用，又与心、脑、肾的血流供应与合理分配密切关联。因而，MAP与单一SBP、DBP和PP比较能更好反映心、脑、肾的血流状态，也能为临床提供更多的有用信息。在坚持用药使“降压达标”成为医学共识的今天，深刻认识平均动脉压的重要更有迫切性！

3. 老年ISH的病因和发病机制

要正确诊治老年ISH，必须深刻了解其产生的病因和机制。病理生理学认为，随着年龄增大，大动脉管壁上压力负荷的主要承担部分由弹性纤维转为非弹性胶原，发生弥漫性纤维性硬化，引起大动脉管腔增大，管壁增厚；流速减慢，管壁顺应性降低，主动脉收缩期接纳心室射血动能扩张到舒张期释放的势能下降，导致舒张压下降。这一大动脉硬化过程随年龄增大和血压升高而加速。加上管壁硬化，脉搏波传导速度增快，折返的脉搏压力波与收缩期压力波相重叠，更升高收缩压。这是目前公认的老年ISH产生的病因和机制。2013美国高血压协会（ASH）/国际高血压协会（ISH）指南更是肯定：“高血压的另一个常见的病因是随着年龄的增加的主动脉硬化。这种原因的高血压称为单纯或主要的收缩期高血压，其特征是高收缩压（通常有正常舒张压）并主要在老年人中发现”。    

但老年ISH还有更重要的病理生理原因：对循环系统整体功能来说，维持平均动脉压就是保证各重要器官—脑、肾等功能需要的血流供应。按泊肃叶公式Q=P·πr⁴/8ηL。心血管系统的调节机制就是通过调节血压（P）和局部血管口径（r）使各重要器官的血流（Q）维持在适当水平。当动脉压（P）和心输出量明显改变时，心脑肾循环可各自通过自动调节功能保持血流稳定。因血流是脉动流，上式中动脉压（P）其实是MAP！而MAP= 2/3舒张压+1/3收缩压。又脑血流量(CBF)=[MAP-ICP(颅内压)]· πr⁴/8ηL 。长期高血压小动脉硬化和老年脑小动脉硬化都可致r缩小，舒张功能差，要保持CBF稳定，就要有较高的MAP。但因老年主动脉硬化，弹性和顺应性降低，舒张压（占2/3MAP）随年龄增加而下降，收缩压只有相应升高更多（占MAP1/3），才能保持MAP，保证脑、肾血流相对稳定。这是老年人不得不产生ISH的最主要病理生理学原因。

3    如何个体化确定ISH降压目标值？

目前老年高血压治疗目标值如2013年ASH/ISH指南定为收缩压：18～79岁＜140/90 mm Hg，≥80岁＜150/90mm Hg。美国高血压指南（JNC 8），＜60岁者＜140mm Hg，≥60岁的老年高血压患者血压目标是＜150/90 mm Hg。但都没有明确规定舒张压的下限。《美国（ACCF/AHA）2011老年高血压专家共识》认为：老人舒张压和心血管病风险之间的关系呈双峰状，舒张压≥90 mm Hg风险增加与舒张压＜70 mm Hg类似。因此，在任何给定的收缩压水平，心血管病风险随着舒张压的下降而增加。即降压的舒张压的下限不能＜70 mm Hg。而JNC7认为“没有明确证据证明，强化降压会增加危险，除非治疗使舒张压降到55或60 mm Hg”。即舒张压＜60mm Hg不应再降压，否则“会增加危险”。《2013欧洲ESH/ESC）动脉高血压管理指南》认为“舒张压80～85 mm Hg是合适安全的控制目标范围”。从后述三指南可知，要不要降低高的收缩压，还要看舒张压。但《中华医学会老年医学分会中国医师协会高血压专业委员会.老年高血压特点与临床诊治流程专家建议》（简称《中国2014高血压专家建议》）：老年ISH只要收缩压>150 mm Hg，舒张压即使＜60 mm Hg，收缩压也需降至＜150 mm Hg。可见，国际上对老人ISH降压要不要设定舒张压下限及如何设定并不统一。

本人认为，最好根据MAP评估、决定老人ISH降舒张压的下限。正如上述，MAP是维持脑、肾血流与肾小球滤过率的决定因素。大量研究证实，正常成人MAP在50～150 mm Hg的上、下限范围变动时，脑血流自动调节功能可维持脑血流量相对稳定。但长期高血压和老年人，脑动脉硬化使脑血流自动调节功能曲线上、下限均提高（右移），下限可能达90～110 mm Hg。如DBP＜60 mm Hg，SBP要＞150，或180 mm Hg，MAP才能达到90～100 mm Hg，保证脑的有效灌注水平。可见，高SBP、高PP的原因主要是低DBP。据美国JNC8规定，＞60岁的老年高血压患者血压目标＜150/90 mm Hg。其MAP为50+60=110mmHg，可推论为老人可接受的MAP较高下限。但如该老人DBP只有60或70mmHg而不是90mmHg,要维持MAP110 mmHg水平不变，SBP就要升到210和189mmHg左右，远超150mmHg。可见，老年ISH，MAP维持在90～110 mm Hg范围内是必要和安全的。脑血流自动调节曲线随年龄右移，MAP可能耐受下限：＞60岁应超过90 mm Hg；＞80岁者更接近110 mm Hg水平甚至更高。又老年ISH可再分为两种类型：1型为老年新发的ISH，多属老年生理代偿性高血压，较低MAP（即收缩压不用升太高）就能维持脑血流稳定。2型为60岁前已有多年收缩/舒张期高血压或单纯舒张期高血压，转化来的ISH。因有长期脑高血压小动脉硬化，其脑血流自动调节功能上、下限更明显右移，要比同年老人更高的MAP（即收缩压要升较高）才能维持脑血流稳定，属ISH型高血压。

可见，老年ISH是否需用药物降低收缩压，不是只看其是否超过目前指南规定的降压目标值，更应根据患者的具体情况：年龄、ISH类型、动脉硬化程度和靶器官功能状态（脑MRI显示缺血状态，肾功能损害程度及心功能），并参考降压治疗用药史，估算其MAP可接受的下限，个体化决策。一般维持MAP在90～110 mm Hg范围内，可保证脑、肾的灌注。≥80岁或2型ISH其MAP降压下限应在100～110mm Hg；60～70岁或1型ISH其MAP下限应在90 mmHg左右。

2014年Hypertension杂志文章中介绍了一个病例：女性，88 岁，因慢性高血压在内科和老年科门诊治疗，已用低剂量噻嗪类药近20年，5 年前增加血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensinconverting enzyme inhibitors，ACEI）。10 年前有过一次可能的短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA），一直用阿司匹林、奥美拉唑和辛伐他汀预防。有轻度认知功能障碍（简易精神状态量表评分25分）。在过去 2 年有过2次摔倒。步态正常，无偏瘫体征。现血压165/75 mm Hg。她从椅子上立即站起感头晕约10 s，1～3 min后，无直立性低血压。估算的肾小球滤过率是 50 ml/(min·1.73 m²)。问应加强抗高血压治疗，不变，或减少？文章无直接给出答案，但明确指出：尽管高血压在中年人群中有大量证据，但在老人中预测心血管疾病的价值仍有争论。因此，高血压是否应治疗就成为问题，如果要，要多大强度？当前的降压模式可能不适用来管理整个老年人群，老年人需要专门的血压管理指南，要用个体化方法治疗老年高血压人群，基于患者而不是基于疾病，来理解老年血压水平与临床风险之间复杂关系，确定具体老人能否从抗高血压治疗中受益。

若按《中国2014高血压专家建议》，该女性病例＞80岁，收缩压＞150mm Hg，舒张压＞60mm Hg，应加强药物至降压达标。但再分析：她有近20年高血压史，属2型ISH。已用2种降压药，虽估算其MAP有105 mm Hg，接近维持脑肾灌注的MAP下限，却曾有TIA和现有轻度认知功能和肾功能损害及可能的体位性低血压，推测已有脑、肾低灌注，MAP可能已低于血流自动调节要求的下限。故不应再降压，应密切观察下逐渐减量，直至不用降压药，让循环调控机制恢复到合理的MAP（血压升为180/75 mm Hg，MAP也只110 mm Hg），再视脑、肾缺血状况调整。

不难理解，当机体循环调控机制仍有效时，一旦舒张压过低而致MAP也较低时，全循环调控是不容许降低收缩压至达标的低水平，否则MAP进一步下降，就会致脑、肾缺血，甚至危及生命。这可能是很多ISH表现为难治性高血压，应用足量≥3种降压药物治疗也难达标的原因。用4种不同降压药达标，可能是同时抑制或阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感-去甲肾上素系统、压力-利尿钠机制等多个重要血压调控机制实现的，这必将严重扰乱机体自身血压调控，遗留的危害难以估量。

总之，血压是循环系统的关键生理指标，是内环境稳态维持的重要生命指标，有众多的神经-激素机制参与对它调控并稳定于对机体最有利的水平范围内。因此，除非突发严重伤病，机体处于应激状态，血压严重偏离正常水平，需要紧急矫正外，长期用药物维持到所谓达标水平，其合理性和危害性值得深刻认识和讨论。根本上来说，基于血压的重要性及其调控的复杂性，控制慢性高血压必须基于机体自身调节。

4 推广老年ISH“降压达标”有无经济原因？

目前很多临床医师在各种指南、共识、专家讲座的不断宣传灌输下，只记住高血压的危害，对老年ISH患者也不惜用多种降压药，务求收缩压降压达标，但却忘记老人ISH是对低舒张压、低MAP的代偿。低血压和对靶器官的低灌注才是这些老人更大的潜在危害。临床上早已观察到对高血压的过度治疗会增加老年患者TIA的发生率，甚至脑卒中。反复发作腔隙性梗死和伴进行性脑白质疏松的认知功能障碍往往是长期低灌注脑缺血的结果。过度降压也可损害肾功能，甚至肾功能衰竭。为什么医学界主流长期对此熟视无睹？据报道：日本2000年前，诊断高血压的判定标准为“收缩期血压＞160 mm Hg，舒张期＞95 mm Hg”。2000年判定标准更改为140/90 mm Hg，日本有2500万人成为了新的高血压患者，降压药的销售量涨了3倍以上，约为1万亿日元(约合人民币1000亿)。另有研究认为:与JNC7相比，实施JNC8，美国成人中（主要是老年人）要治疗的高血压比例将从31.7%减少至29.0%，而降压达标的比例将从40.6%大幅增加到56.5%。将有数百万人不用服或减少服降压药。这能不影响制药企业的利益吗？可见，全面驱动“降压达标”后面牵涉巨大经济利益！

（本文根据本人《老年单纯收缩期高血压个体化诊治》中华高血压杂志 2015，23（6）：518-521和《谈平均动脉压--兼答读者问》中华高血压杂志 2015，23（8）：719-721.内容综合而成）

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