高血压是什么？怎么办？

在几天前中国科协年会开幕式上，全国政协副主席、中国科协主席韩启德院士在特邀报告中抛出三个问题“高血压是疾病吗？”“高血压需要治疗吗？” “如果你得了高血压，你治疗吗？”在提出第一个问题后，韩启德自问自答：“不是，高血压只是危险因素。”

其实要准确回答高血压是什么这样复杂的问题并不容易。应该说：高血压是疾病，也不都是疾病；是危险因素也不全是危险因素。这还不是答案的全部。

请看：美国JNC8委员会在JAMA发布了《2014年成人高血压治疗新指南》^[1]，在这前不久ASH（American Societyof Hypertension）和ISH（International Society of Hypertension）也共同发布了《高血压临床实践指南》^[2]。欧洲高血压学会和心脏病学会也发布了2013 ESH/ESC动脉高血压处理指南^[3]。这密集推出各自不同指南的事实说明，国际医学界经历了数十年研究和临床实践还不能找到一个共同认可并统一的高血压指南，还不能找到一个普遍接受的高血压标准和目标值。实际上我们并未真正弄清楚高血压是什么！

概念是人们对事物本质的抽象和概括，是逻辑思维的最基本要素和方式。概念更深刻、更正确、更完整地反映事物的本质属性。它已是大前提并包含客观规律，可进行判断、推理。定义是当前概念的文字表述。用文字确定某概念的内涵和外延，就是下定义。准确定义或形成科学概念是科学研究的基础和成果。概念是科学体系的基石，也是医学体系的基石。

《1994年WHO高血压控制专家组报告》^[4]指出：“定义高血压很困难，出于必要，只得人为确定。……群体中血压呈连续性分布，似钟型曲线，在正常血压与高血压之间没有绝对分界线。血压和心血管危险之间还存在一种直接相关：血压越高，冠状动脉事件与脑卒中两者的危险性就越大。因而，正常血压与高血压间的分界线只能用一种实用方式（可操作性）来定义，……定义为检出与治疗利大于弊的血压水平。这一水平只能通过干预试验证明因血压降低获益来决定”。2009年美国高血压协会（ASH）写作组曾将高血压定义为：“高血压是一个由复杂和相互关联的病因引起的渐进的心血管综合征”并“将血压升高（疾病的一种表现)和高血压病加以区分”^[5]。但其后的国际权威指南依然以超过mmHg标准定义高血压。2011年美欧老年高血压专家共识承认“虽然一个规定的 BP 值可用于分类某人是否高血压，但这规定的 BP 值本身，仅是一个生物学标志，与以复杂心血管疾病定义的高血压还是有距离的。在将来，改进定义使其更紧密联系疾病本身, 可能演变为更好的高血压定义，以便更好地预测那些不利的结局，并更好地指导治疗”^[6]。可见，以mmHg数值定义正常血压、高血压，是人为的无奈之举，存在改善和发展的空间。

要回答高血压是什么？即弄清高血压的概念与定义前，首先要弄清血压的概念与定义，即血压是什么？循环系统是人体血流运输、分配的管道系统。其结构由心脏、血管系统、血液系统、肾脏、循环调控等子系统构成。这些复杂结构共同突现的循环系统整体功能是：保证血液循环流动、滤过废物并随时按器官需求分配血流、维持内环境稳定，以维持个体生命和健康。

血液在血管内流动必然要遵循流体力学（血流动力学）的客观规律。血管是血流的内

环境，血流与血管壁的关系首先是血流动力学关系，循环各生理调控机制也只能和必须在血流动力学规律的基础上实施。大量研究证实，Q=P/R，即血流量（Q）与血压（P）成正比，与血管阻力（R）成反比。血流在动脉内流动基本遵循帕肅叶定律或公式（Poiseuille law或Poiseuille’s equation） Q=P·πr⁴ /8ηL  , L（血管长度）和η（血粘度）可视为常量。Q（血流量）是反映循环系统整体功能的系统变量。血流量稳定靠循环调控子系统，调控r（血管半径）与P（血压）两个主要调控变量实现的。正常全身总血量只占体重8%，需要随时调控、合理分配，才能满足各组织器官在不同生理活动时的血流Q。故从循环系统病理生理学来看，血压概念的本质内涵包括：①在循环系统整体功能上，是循环系统整体的突现特性，是保证各器官血流供应的主要决定因素，是重要的生命指标。②在循环调控机制上，它是循环调控子系统的主要调控参数；③在血流动力学上，它是血液流动的主要驱动力并对血管壁有横向的张力和纵向的剪切力。因此，高血压概念即血压升高的医学内涵也应包括：①血压升高是循环系统分配、保证各器官血流供应和维持内环境稳定的主要生理调控方式。这是高血压内涵中核心的生理代偿功能部分。即使高血压-动脉硬化晚期，已经出现心脑肾损害阶段，血压升高仍是维持各器官血流供应的主要调控手段。②不管何种原因需要维持长期血压升高，血流对血管壁的张力和剪切力增加，都使动脉壁都经历从生理代偿-动脉壁重构-高血压小动脉硬化、加重大中动脉粥样硬化等病理过程，成为高血压病即高血压—动脉硬化互为因果、相互促进、从可逆到不可逆的渐进的病理生理过程。高血压小动脉硬化和伴发的大中动脉粥样硬化是长期高血压对整个循环系统作用结果，又是引起冠心病、高血压心脏病、脑出血、脑梗死、脑血管性痴呆和肾功能不全、周围动脉病等的病理基础，成为心、脑、肾、周围血管病共同的重要病因。这是高血压概念内涵中病理作用部分。即真正的原发高血压病。③血压升高也是某些疾病的重要临床表现：如肾脏及肾血管病、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质肿瘤、甲状腺功能亢进、动脉狭窄、妊娠子痫、颅内高压、睡眠呼吸暂停综合征等。这是高血压概念内涵中生物学标志（或症状学）部分或称继发性高血压。

将上述基于系统医学原理的血压和高血压概念和定义，与历史及目前权威高血压指南用某一mmHg数值表示的人为的高血压定义相比：后者并未完整、准确定义血压与高血压概念本质属性的3个方面，只是定义了多高血压才算高血压，实质只包含了高血压病理和生物学标志（或症状学）部分，并无包括血压升高的、更重要的生理调控和功能代偿定义部分。因而目前的高血压定义不是科学完整的高血压定义。已经导致片面的、错误的医学认识：血压升高只有害处，血压高于标准就是高血压病，会引起心脑血管病。

总之，多个高血压新指南并没有修正旧指南存在的严重缺陷：①没有深刻认识血压是循环系统整体突现特性，升高血压是维持循环系统整体功能的主要生理调控和病理代偿方式。②所有指南，不管是实践指南还是管理指南，其主要内容和核心都变成了用药指南。事实是，降压药作用于有复杂调控机制的循环系统，只是外来干扰，效果大小关键决定于系统当时的结构、功能状态和调控（抗干扰）能力。药物作为外因要通过机体的内因起作用。夸大药物降压作用，实质是轻视机体循环调控系统及贬低其强大的适应代偿功能。③未弄懂高血压-动脉硬化-靶器官损害三者复杂关系。将一生复杂的血压调控及其引起循环系统（包括心脑肾等靶器官）复杂结构功能变化过程，简单地化为：任何人的血压都要达标，否则都要终生用降压药控制，才能预防心脑血管病。不幸，各国高血压指南的片面认识，已经成为当前多数医生和患者的共识，其对高血压诊治带来的误导性及“路径依赖”，尤其对占高血压人群一半以上的老年高血压人群，已经造成了极大的伤害^[7,8]，并将持续相当时期。对高血压是什么？怎么办？这道关系亿万人健康的重大医药难题，值得国际医学界、卫生行政管理部门和广大人民群众的高度重视！

参考文献

1.James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 Evidence-basedguideline for the management of high blood pressure in adults: Report from thepanel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.Available at: http://jama.jamanetwork.com/journal.aspx.

2. Clinical Practice Guidelines for the Management ofHypertension in the Community.

A Statement by the American Society of Hypertension and the InternationalSociety of Hypertension.  The Journal ofClinical Hypertension. DOI: 10.1111/jch.12237.

3. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterialhypertension The Task Force for themanagement of arterial hypertension of theEuropean Society of Hypertension (ESH) and of theEuropeanSociety ofCardiology (ESC).Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357.

4. Report of a WHO expert committee. Hypertensioncontrol. WHO library cataloguing in publication data. © world healthorganization 1996.P2.

5.Thomas D. Barry J.Jay N. et al. Definition and Classification of Hypertension.

J Clin Hypertens (Greenwich). 2009;11:611–614.

6. ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly．Journal of the American College of CardiologyVol. 57, No.20, 2011Downloaded from content. onlinejacc.org  by on May 4, 2011.

7. 苏镇培.老年高血压的诊治--评2011年中国美国欧洲老年高血压专家共识.中华高血压杂志2014.22（3）：214-217.

8.苏镇培.评两个“老年高血压中国专家共识”.中华高血压杂志2009.17（8）：676-678.