再评奥巴马总统文章

李天娇  李连达

奥巴马总统推行“平价医疗法案（ACA）”，进行医改，并收集68篇重要参考文献，历时6年进行研究，在JAMA医学杂志上发表重要文章，从宏观角度对美国医疗卫生保健工作及ACA医改进展情况做了全面总结，这种认真负责的工作态度，博学求精的学风，令人佩服。但在总统的文章中，有些问题需要请教。

    一、2008年美国财政收入的16%投向医疗卫生保健事业，仍有超过1∕7（14.3%）的人未被医疗保险覆盖。在实施“平价医疗法案（ACA）”后，未投保率由2010年的16%降至2015年的9.1%。未投保人数由4900万降至2900万人，成绩显著。但是，这2900万人都是什么人？他们的医疗卫生保健如何解决？

    二、总统文章中提到，美国实行ACA医改后，医疗保健服务质量提高，使医院获得性疾病（包括药物不良反应、感染、褥疮等）发生率下降，由2010年145例∕1000例，下降至2014年的121例∕1000例。但是医院获得性疾病发生率下降与社会发展、科学进步、医学水平提高、护理质量的改善等多方面因素的改进、提高有关，而不仅仅是ACA医改的结果。世界各国的医院获得性疾病发生情况都有明显变化，岂能都归功于美国的ACA医改工作？

总统文章中的数据及结论都是自身前后历史性对比的结果，前后跨度达53年，不是同期组间对比，可比性很差，其结果及结论有待商榷。如果在美国选择各方面条件相似的两个州进行同期对比。一个州实行ACA医改，另一个州不实行ACA医改，两州的医疗卫生保健工作及广大群众受惠程度等多方面、多指标评价结果，有何显著性差异？其可比性强，结果及结论将更准确、更可靠、更科学。

   三、总统文章中还提到医保获益人群的30天再入院率由2010年的19.1%下降至2015年的17.8%，下降有限，且下降的原因可能有两方面：①由于医疗水平及疗效提高，使病情明显好转，甚至痊愈，出院后因复发恶化而需再入院者下降。②由于住院费及医药费用昂贵，即使病情复发恶化也无力负担再入院的医疗费用，不能再入院。因此，ACA医改未必是再入院率下降的唯一原因。

   四、总统文章的标题是《美国医改进展与未来》，似应改为《美国医疗卫生保健工作的进展与未来》更为确切。文章中的内容、数据、结论等，是多方面、多因素、综合影响的结果，包括社会的发展、科学的进步、医学水平的提高、护理质量的改善、大众科学素质及医学知识的普及等多方面因素的综合效应，全面影响。而美国ACA医改仅是其中一部分，未必是医疗卫生保健事业发展的唯一因素。不考虑多因素影响，全部归功于单一因素（美国ACA医改），似乎不妥。

任何一个国家在53年的历史发展中，特别是近10年的社会进步、科学发展、医学水平提高等多方面的发展进步，多种因素影响的情况下，无论是否实行ACA医改，各国的医疗卫生保健事业都有不同程度的发展。因此，应该分清哪些是ACA的功劳？哪些是社会进步的结果？文章标题应该更确切，才更有说服力。

   五、对总统文章的探讨，并无贬低或否定之意。美国医疗卫生保健工作的重大进展、推行ACA医改的经验与效果，都值得我们认真分析、研究、借鉴。对于文章所列68篇重要参考文献，也应逐篇学习、研究，吸取有益的知识与经验。有利于我国医疗卫生保健事业的健康发展，有利于我国医改的顺利推进。

由于知识有限，对美国53年来的社会发展、科学进步、医学水平的提高、医疗卫生保健事业及医改工作的进展，缺乏足够的、全面的、详尽的了解，有些看法未必正确，欢迎指教。

（李天娇：中国重庆医科大学本科学生）