对奥巴马总统论文的质疑

李连达  李贻奎

一位在位的总统，非医务人员。竟然在顶尖医学杂志JAMA上发表论文，影响因子高达37.684。实属少见多怪。引起国际上广泛关注，并不意外。该论文有多高的科学水平，多么伟大的医学贡献，不敢妄议。但我们更关心的是美国医疗改革究竟取得了什么实质性进展？解决了什么问题？“看病难、看病贵”如何解决？老百姓受到什么实惠？现在提出一些问题求教于专家。

一、奥巴马总统提出的“平价医疗法案”具体内容、执行情况如何？希望能有详细的介绍。更具体更准确的数据。

二、总统论文对该法案实施效果的总体证据，主要包括：医疗保健的可及性、可承受性和医疗保健质量三方面，并以1963年至2016年初（53年）有关机构公共数据为依据，加以说明。

1、“可及性”提高的证据是：美国未参保率从1963年的43℅降到2010年的16℅，2015年的9.1℅，美国人参加医保者大幅度上升。由于53年来美国经济发展，人民经济水平提高对参保率上升的影响，以及多方面、多因素的影响，如何除外？有钱参保者医疗保健有保证，无钱参保者医疗保险无保证，有杀贫济富之嫌。

   最需关心的贫民及老人、儿童的医疗保健如何解决

2、“可承受性”的提高，根据是：“估计未到老年的成年人无法负担医疗费用的人数下降5.5个百分点”。此数据有3点问题：①“估计”而不是实测数据，准确性、可靠性、科学性有问题。②“未到老年的成年人”，将老年人及儿童除外。老年、儿童的医疗费用负担是更应解决的难题，无法负担医疗费用的老年、儿童的人数下降多少？他们的问题如何解决？③无法负担医疗费用的人数下降，同样与美国53年来社会经济发展与人民经济水平的提高以及其他多种影响因素的变化有关，而不仅是“平价医疗法案”的影响。

文中还提到（估计医疗保险覆盖范围内的个人，降低医疗债务600-1000美元），同样存在上述①②③问题，只有参保的个人，才能降低医疗债务，而未参保者、老年及儿童，则不能降低医疗债务。最该重视人群的医疗保健仍然排斥在外，得不到应有的保证。

3、“医疗保健质量”提高的证据是：“估计未到老年的成年人报告健康水平持平或降低的人数下降3、4个百分点。”同样存在上述①②③问题，此外，④“健康水平持平或降低”（即健康水平没有提高者）的人数下降3.4%。美国53年的医学发展、保健水平的提高，竟然使健康水平没有提高的人数只下降3.4%？！这究竟是医学水平提高的结果？还是平价医疗法案的结果？还归功于“美国医疗改革取得进展”？！我国53年来，人民大众的健康水平提高多少？仅平均寿命就由1963年的61岁提高到2015年的76.34岁。健康水平没有提高的人数下降何止3.4%。

三、总统论文、平价医疗法案以及美国医改似乎主要是改进医疗保险，提高参保率是主要目标。主要是以市场经济、商业化管理为主。与我国一再强调的：公立医院的公益性质，不以盈利为目的，背道而驰。究竟是美国将公众医疗保健全面推向市场，商业化，以盈利为目的更好？还是我国的医改方针、政策，更适合我国国情？

总统论文及美国医改中，有些好的经验值得我们学习、借鉴。但也应“取其精华，弃其糟粕”，“洋为中用、有取有捨”。