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2017年EASL临床实践指南《急性(暴发性)肝功能衰竭的管理》解读
急性肝衰竭(ALF)通常作为描述患者出现或进展为急性发作的肝功能不全的一种定义。欧洲肝病研究学会(EASL)根据最新的循证医学证据和治疗理念于 2017 年出版了《急性(暴发性)肝功能衰竭的管理》指南[1],提出的诊疗建议内容涉及急性肝功能不全的定义、主要临床特点、疾病负担、评估和管理、特殊器官的处理、人工或生物肝脏装置、肝移植以及儿童 ALF 等。这些建议对我国 ALF 诊疗观念的更新具有重要的参考和借鉴价值。现将主要诊疗推荐意见及今后相关研究的注意事项介绍并解读如下。
1 ALF 的定义及临床特征
推荐意见:
● 严重急性肝损伤( ALI)的定义,通常指在临床脑病之前出现肝损伤标志物(血清转氨酶升高)和肝功能受损[黄疸和国际标准化比值( INR) >1.5]的临床综合征(证据Ⅱ2 级,推荐 1 级)。● 慢 性 自 身 免 疫 性 肝 炎、 Wilson 病 和 Budd-
Chiari 综合征急性发作的患者即便存在原有肝病的异常血象及凝血征象,若发展为肝性脑病,仍可能被认为属于 ALF(证据Ⅱ?2 级,推荐 1 级)。
● 对于 ALF 的诊断,肝性脑病的临床表现极为重要,但起初脑病表现不明显,有必要在首次出现肝性脑病征象后密切监测(证据Ⅱ?2 级,推荐 1 级)。今后的研究方向:研究预测 ALI 进展为 ALF 的生物标志物;进一步研究亚急性表现患者轻微肝性脑病的更好检测手段;回顾性研究在超急性、急性和亚急性肝衰竭(SALF)的背景下 INR 或凝血酶原活动度(PTA)在 ALF 中的临界值。
评述:我们早已发现,西方国家对于 ALF 的诊断并不取决于慢性肝病史的存在与否,而包括我国在内的亚太地区则认为慢性肝病基础是决定疾病特征的 重 要 因 素。对 比 我 国 的 《肝 衰 竭 诊 治 指 南(2012 年版)》 [2] ,西方国家的 ALF 除了包括我国的ALF、SALF,还包含了部分慢加急性肝衰竭(ACLF)患者。对于脑病的严重程度,我国以Ⅱ度以上肝性脑病为限定,而 EASL 指南对其没有限定。这种界定更有利于 ALF 的早期诊断和防治,有效降低 ALF的病死率,值得借鉴,但是,从疗效判断方面看,我国指南仍有可取之处。
2 欧洲对 ALF 进行的研究
推荐意见:
● ALF 是一个涉及多中心数据的少见临床诊断,如欧洲 ALF 登记处,需要评估结果、最佳管理及进行适当多中心研究(证据Ⅱ-2 级,推荐 1 级)。● 虽然超急性和急性综合征通常情况下易于