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ST 段抬高型心肌梗死溶栓出血并发症及其处理

已有 2846 次阅读 2017-5-24 11:39 |个人分类:临床指南和病例解析|系统分类:观点评述| style, 并发症, 心肌梗死

ST 段抬高型心肌梗死溶栓出血并发症及其处理

ST 段抬高型心肌梗死溶栓出血并发症及其处理

4.4 ST 段抬高型心肌梗死溶栓出血并发症及其处理
溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血（ 0.9% ～ 1.0%）和内脏器官出血（如消化道出血），一旦发生可明显增加死亡率，预后差。因此，对于STEMI 患者，应首先评价其是否具有出血的高危因素，可以应用 CRUSADE 评分，决定是否接受溶栓治疗及抗栓抗凝强度（表 5）。高龄、低体重、女性、既往脑血管疾病史、入院时血压升高是颅内出血的主要危险因素。此外，与桡动脉路径相比，股动脉路径明显增加了路径相关的出血并发症。联合应用糖蛋白Ⅱ b/ Ⅲ a 受体拮抗剂可能增加出血风险。
对出血高危患者，应避免连续、同时、同步、重叠且非减量应用抗栓抗凝药。对于高龄、低体重及肾功能不全等 STEMI 患者应适当减量应用抗凝、
抗栓及溶栓药物；应用肝素时规范监测 APTT 或ACT，选用桡动脉路径，联合质子泵抑制剂（ proton pump inhibitors， PPI）治疗等都可降低出血风险，对于消化道出血高危患者建议使用对 CYP2C19 抑制作用弱的 PPI 泮托拉唑，与氯吡格雷联用不增加再次发生心肌梗死的风险。
一旦发生颅内出血，应立即停止溶栓、抗栓、抗凝治疗；应用甘露醇降低颅内压； 4 小时内使用过普通肝素的患者，推荐使用鱼精蛋白中和（ 1 mg鱼精蛋白可中和 100 U 普通肝素）；并立即联系上级 PCI 医院转院。对于其他脏器出血，应减量或停用抗凝、抗栓药物，进行输血等必要对症治疗，尽早转运至上级医院。
5 ST 段抬高型心肌梗死溶栓后的处理流程
5.1 ST 段抬高型心肌梗死溶栓后的药物治疗
5.1.1 抗凝、抗栓治疗
抗凝、抗栓是溶栓的基础，溶栓应在有效的抗凝、抗栓基础上进行。 STEMI
患者溶栓后，若未予充分抗凝、抗栓治疗，会导致血小板和凝血系统的反跳性激活，形成“继发性易损血液” ，血液黏度增加，血栓顽固，不易疏通；若肝素应用剂量和疗程不充分，不但再通效果差，而且反弹高凝，导致冠状动脉再闭塞率高。因此，在溶栓后应监测 ACT 或 APTT，并根据 ACT 或APTT 继续应用肝素 12 U/（ kg•h）静脉滴注，维持 ACT 或 APTT 至对照值的 1.5 ～ 2.0 倍（ APTT为 50 ～ 70 秒），通常需维持 48 小时左右。 48 小时后可根据情况逐渐减量，换用皮下注射低分子肝素。低分子肝素中目前只有依诺肝素有临床应用证据与效果。依诺肝素用法：年龄＜ 75 岁， 1 mg/kg皮下注射，每 12 小时 1 次，可使用 8 天； ≥ 75 岁者，不用静脉负荷剂量，直接 0.75 mg/kg 皮下注射，每 12 小时 1 次，可使用 8 天。无论年龄，肌酐清除率＜ 30 ml/min 者，给予 1 mg/kg 皮下注射，每24 小时 1 次。但仍需强调的是，在急性心肌梗死
早期溶栓救治中，应首选普通肝素，通常不以低分子肝素代替。溶栓后应继续坚持双重抗血小板治疗，阿司匹林 75 ～ 100 mg/ 次，每日 1 次；氯吡格雷 75 mg/ 次，每日 1 次。或替格瑞洛 90 mg/ 次，每日 2 次。对于阿司匹林不耐受或胃肠道反应较大者，可考虑使用吲哚布芬 100 mg/ 次，每日 2 次。
5.1.2 β 受体阻滞剂 β 受体阻滞剂有利于缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率具有肯定的疗效。长期应用 β 受体阻滞剂可抑制心室重构、预防再发心肌梗死。因此，溶栓治疗后如无禁忌证，均应长期口服 β 受体阻滞剂。无禁忌证的STEMI 患者应于发病后 24 小时内常规口服 β 受体阻滞剂。建议由低剂量开始，逐渐加量。β 受体阻滞剂的禁忌证包括：严重缓慢性心律失常、低血压、低血容量及支气管哮喘急性发作期。
5.1.3 ACEI/ 血管紧张素受体拮抗剂（ agiotensin receptor blocker， ARB） ACEI/ARB 主要通过影响心肌重构、减轻心室过度扩张而减少慢性心力衰竭的发生，从而降低死亡率。在 STEMI 最初 24 小时
内，对前壁心肌梗死，如无低血压（收缩压＜ 100mmHg）或明确使用此类药物的禁忌证，应尽早口服 ACEI ；对非前壁心肌梗死、低危患者（左心室射血分数正常，心血管危险因素控制良好，已经接受血运重建治疗）、无低血压（收缩压＜ 100mmHg）和使用此药禁忌证者，应用 ACEI 也可能获益。发病 24 小时后，如无禁忌证，所有 STEMI患者均应给予 ACEI 长期治疗。如患者不能耐受ACEI，但存在心力衰竭表现，或左心室射血分数≤40%，可考虑给予 ARB。ACEI/ARB 禁忌证包括： STEMI 急性期动脉收缩压＜ 90 mmHg、临床表现严重肾衰竭（血肌酐水平＞ 265 μmol/L）、双侧肾动脉狭窄、移植肾或孤立肾伴肾功能不全、对 ACEI/ARB 过敏或导致严重咳嗽者及妊娠期 / 哺乳期女性等。
5.1.4 他汀类药物他汀类药物具有多效性：调脂、抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集。适应证和治疗目标：所有无禁忌证的 STEMI患者入院后早期开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平。所有 STEMI 患者均应使用他汀类药物将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在 1.8 mmol/L（ 100 mg/dl）以下。心肌梗死后及早开始他汀类药物治疗可以改善临床预后。
5.2 ST 段抬高型心肌梗死溶栓后转诊溶栓是再灌注治疗的开始而不是结束。 STEMI 患者溶栓治疗后， 3 ～ 24 小时内应转至上级 PCI 医院行冠状动脉造影检查；溶栓后再通指标不明确者或溶栓失败者，更应尽早转至上级 PCI 医院行冠状动脉造影检查和（或） PCI。当出现各种并发症（如频发恶性室性心律失常——室性心动过速 / 心室颤动 /交感风暴、心力衰竭、心源性休克、机械性并发症等）时，应迅速联系上级 PCI 医院，采取相应措施，将患者尽早尽快转运至上级 PCI 医院以便进一步处理。
5.3 ST 段抬高型心肌梗死溶栓后的转运相关问题
5.3.1 转运原则转运应本着快速、安全、平稳的原则，转运过程应尽量接近病房的救治条件。转运前应评估患者的生命体征、转运风险和转运时患者
的耐受时间。
5.3.2 转运要点 ①建立信息衔接共享机制，根据交通情况、地理位置、 PCI 资质医院分级列表并结合患者意愿，优先选择距离最近、具有急诊 PCI 资质的医院转运； ②利用 STEMI 微信公众平台、网络等多种形式传输心电图及必要资料至目标医院，实施实时双向会诊，指导救治； ③联系院前急救系统或使用医院具备抢救条件的救护车转运患者； ④根据目标医院准备情况及患者病情，直接送至导管室或重症监护室。
6 并发症诊断及处理
STEMI 患者一旦发生严重并发症，需与上级PCI 医院建立网络会诊，请上级医院指导诊断治疗，并应积极转至上级医院处理。
6.1 ST 段抬高型心肌梗死并发心律失常应尽快开通梗死相关血管，改善心肌灌注，纠正缺血缺氧，维持稳定的心电生理学状态。同时去除直接导致心
律失常的诱因，如低钾血症、酸碱平衡紊乱等，并针对心律失常特点和危险程度，采用非药物（电除颤或电复律）和药物（以静脉药物为主）治疗，维持电生理和血流动力学稳定。
6.1.1 快速性心律失常
（ 1）心室颤动： STEMI 患者出现恶性心律失常时，以突发心室颤动最常见，是 STEMI 早期主要致死原因之一，故需高度重视。其发生原因与STEMI 导致的心肌电生理特性变化、高交感张力状态和低钾血症造成的离子环境异常有关。治疗方法：①应立即予以非同步直流电除颤（双相波 200 J，单相波 360 J），在未恢复有效的自主心脏搏动之前，应坚持持续有效的心脏按压，并给予人工辅助呼吸，争取尽早再灌注治疗； ②应静脉使用 β 受体阻滞剂：a．美托洛尔：稀释或不稀释 2.5 ～ 5.0 mg 静脉注射，继以 25 ～ 50 μg/（ kg•min）静脉滴注维持，如病情需要，间隔 5 ～ 15 分钟可再次予以 2.5 ～ 5.0 mg 静脉注射；b．艾司洛尔：负荷剂量 0.5 mg/kg 静脉注射，继以 50 μg/（ kg•min）静脉滴注维持，如疗效不满意，间隔 4 分钟，可再次予以 0.5 mg/kg 静脉注射，静脉维持剂量可按 50 ～ 100 μg/（ kg•min）的间距逐渐递增； ③若无静脉 β 受体阻滞剂可予以利多卡因等其他抗心律失常药物。可酌情使用利多卡因50 ～ 100 mg 静脉注射，继以 1 ～ 4 mg/min 静脉滴注维持，必要时间隔 5 ～ 10 分钟可再次给予静脉注射，最大量不超过 3 mg/kg。若上述药物无效时，可酌情予以胺碘酮静脉注射，用法为：负荷剂量150 mg，稀释后 10 分钟静脉注射，继以 1 mg/min静脉滴注维持；若需要，间隔 10 ～ 15 分钟可重复负荷量 150 mg 稀释后缓慢静脉注射，静脉维持剂量根据心律失常情况酌情调整， 24 小时静脉最大用量不超过 2.2 g。值得注意的是，在合并低钾血症时不应应用胺碘酮，可能出现致心律失常作用；④由于早期 STEMI 心室颤动患者大多合并急性绝对或相对血钾降低，故同时应积极予以静脉补钾治
疗，维持血钾水平＞ 4.5 mmol/L。
（2）交感风暴：是指 STEMI 患者 24 小时内发生的心室颤动 / 室性心动过速≥ 2 次，并需要紧急治疗的临床综合征。 STEMI 患者常表现为反复发作的晕厥、心室颤动 / 室性心动过速，可伴交感神经兴奋性增高的表现，如血压增高、呼吸加快、呼吸性碱中毒、心率加快、焦虑等。心电监测记录到反复发作的心室颤动 / 室性心动过速。治疗方法：①电除颤 / 电复律：应尽快进行电除颤 / 电复律以
期恢复血流动力学稳定。在转复心律后，应进行常规的心肺脑复苏后治疗； ②抗心律失常药物：应首选静脉 β 受体阻滞剂，用法用量同上，根据病情可增加剂量并重复给药； ③应积极静脉补钾治疗； ④应给予镇静、抗焦虑等药物，必要时可行冬眠疗法；⑤应尽快开通血管，恢复灌注，维持心电生理及血流动力学稳定。
（ 3）尖端扭转型室性心动过速： STEMI 早期发生尖端扭转型室性心动过速与高交感张力状态及低钾血症密切相关。治疗方法： ①对于尖端扭转型室性心动过速不能自行终止或演变为心室颤动者，应予最大能量非同步直流电除颤（双相波 200 J，单相波 360 J）； ②应静脉应用 β 受体阻滞剂，用法用量同上； ③补钾：尖端扭转型室性心动过速往往与低钾血症相关，故应积极静脉补钾，将血钾水平维持在 4.5 ～ 5.0 mmol/L。
（ 4）持续性室性心动过速：有血流动力学障碍者应立即同步直流电复律。当STEMI 患者突发血流动力学状态恶化或查体发现新出现的心脏杂音时，需高度警惕机械性并发症的发生，应尽快行超声心动图检查明确诊断。此类患者预后很差，应尽早转往上级医院行外科抢救治疗。
7 二级预防
STEMI 患者恢复后可发生再次心肌梗死、心力衰竭及心血管死亡等不良事件，因此出院后科学、合理的二级预防十分重要。应为患者讲解非药物干预（包括戒烟、适度运动及控制体重）的重要性。在药物干预方面，阿司匹林、替格瑞洛 / 氯吡格雷、β 受体阻滞剂、 ACEI/ARB 以及他汀类药物均有大量的循证医学证据，无禁忌证者均应坚持使用，并尽可能使血压、血脂及血糖达标。心肌梗死后康复治疗有利于患者恢复较好的生活及工作质量，并降低总死亡率及心脏病死率，应予提倡。