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银屑病关节炎诊断及治疗指南

已有 3464 次阅读 2017-5-9 07:34 |个人分类:临床指南和病例解析|系统分类:观点评述| style, color, 银屑病, 关节炎

银屑病关节炎诊断及治疗指南

银屑病关节炎诊断及治疗指南

1 概述
银屑病关节炎(Psoriatic arthritis，PsA)是一种与银屑病相关的炎性关节病，具有银屑病皮疹并导致关节和周围软组织疼痛、肿、压痛、僵硬和运动障碍，部分患者可有骶髂关节炎和(或)脊柱炎。病程迁延、易复发、晚期可关节强直，导致残疾。约75％PsA患者皮疹出现在关节炎之前，同时出现者约15％，皮疹出现在关节炎后者约10％。该病可发生于任何年龄，高峰年龄为30～50岁，无性别差异，但脊柱受累以男性较多。美国的PsA患病率为0．1％，银屑病患者约5％～7％发生关节炎。我国PsA患病率约为1．23％。
2 临床表现
本病起病隐袭，约l/3呈急性发作，起病前常无诱因。
2．1关节表现
关节症状多种多样，除四肢外周关节病变外，部分可累及脊柱。受累关节疼痛、压痛、肿胀、晨僵和功能障碍，依据临床特点分为5种类型。60％类型间可相互转化，合并存在。
2．1．1单关节炎或少关节炎型：占70％，以手，足远端或近端指(趾)间关节为主，膝、踝、髋、腕关节亦可受累，分布不对称，因伴发远端和近端指(趾)关节滑膜炎和腱鞘炎，受损指(趾)可呈现典型的腊肠指(趾)，常伴有指(趾)甲病变，此型患者约1／3．1／2可演变为多关节炎类型。
2．1．2远端指间关节炎型：占5％一10％，病变累及远端指间关节，为典型的PsA，通常与银屑病指甲病变相关。
2．1．3残毁性关节炎型：占5％。是PsA的严重类型，好发年龄为20-30岁，受累指、掌、跖骨可有骨溶解，指节为望远镜式的套稷状，关节可强直、畸形，常伴发热和骶髂关节炎，皮肤病变严重。
2．1．4对称性多关节炎型：占15％，病变以近端指(趾)间关节为主，可累及远端指(趾)间关节及大关节如腕、肘、膝和踝关节等。
2．1．5脊柱关节病型：约5％，男性。年龄大者多见，以脊柱和骶髂关节病变为主，常为单侧。下背痛或胸壁痛等症状可缺如或很轻，脊柱炎表现为韧带骨赘形成，严重时可引起脊柱融合，骶髂关节模糊．关节间隙狭窄其至融合，可影响颈椎导致寰椎和轴下不全脱位。
也有学者将PsA分为3种类型：①类似反应性关节炎伴附着点炎的单关节和寡关节炎型；②类似类风湿关节炎的对称性多关节炎型；③类似强直性脊柱炎的以中轴关节病变为主(脊柱炎、骶髂关节炎和髋关节炎)，伴有或不伴有周围关节病变的脊柱病型。
2．2皮肤表现
根据银屑病的临床特征，一般可分为寻常型、脓疱型、关节病型及红皮病型4种类型。皮肤银屑病变好发于头皮及四肢伸侧，尤其肘、膝部位，呈散在或泛发分布，要特别注意隐藏部位的皮损如头发、会阴、臀、脐等；皮损表现为丘疹或斑块，圆形或不规则形，表面有丰富的银白色鳞屑，去除鳞屑后为发亮的薄膜，除去薄膜可见点状出血(Auspitz征)，该特征对银屑病具有诊断意义。存在银屑病是与其他炎性关节病的重要区别，皮肤病变严重性和关节炎症程度无直接关系，仅35％二者相关。
2．3指(趾)甲表现
约80％PsA患者有指(趾)甲病变，而无关节炎的银屑病患者指甲病变为20％，因此指(趾)甲病变是PsA的特征。常见表现为顶针样凹陷。炎症远端指间关节的指甲有多发性凹陷是PsA的特征性变化，其他有甲板增厚、浑浊、色泽发乌或有白甲、表面高低不平、有横沟及纵嵴，常有甲下角质增生，重者可有甲剥离。有时形成匙形甲。
2．4其他表现
2．4．1全身症状：少数有发热、体质量减轻和贫血等
2．4．2系统性损害：7％-33％患者有眼部病变，如结膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎和干燥性角膜炎等；接近4％患者出现主动脉瓣关闭不全，常见于疾病晚期，另有心脏肥大和传导阻滞等；肺部可见上肺纤维化；胃肠道可有炎性肠病，罕见淀粉样变。
2．4．3附着点炎：特别在跟腱和跖腱膜附着部位。足跟痛是附着点炎的表现。
3 诊断要点
3．1症状和体征
3．1．1皮肤表现：皮肤银屑病是PsA的重要诊断依据，皮损出现在关节炎后者诊断困难，细致询问病史，银屑病家族史，儿童时代的滴状银屑病，检查隐蔽部位的银屑病(如头皮、脐周或肛周)和特征性放射学表现可提供重要线索，但应除外其他疾病，并应定期随访。
3．1．2指(趾)甲表现：顶针样凹陷(>20个)，指甲脱离、变色、增厚、粗糙．横嵴和甲下过度角化等。指(趾)甲病变是银屑病可能发展为PsA的重要临床表现。
3．1．3关节表现：累及1个或多个关节，以指关节、跖趾关节等手足小关节为主。远端指间关节最易受累，常不对称，关节僵硬、肿胀、压痛和功能障碍。
3．1．4脊柱表现：脊柱病变可有腰背痛和脊柱强直等症状。
3．2辅助检查
3．2．1实验室检查
本病无特殊实验室检查，病情活动时红细胞沉降率(ESR)加快，c反应蛋白(CRP)增加。IgA、lgE增高，补体水平增高等；滑液呈非特异性反应，白细胞轻度增加，以中性粒细胞为主；类风湿因子(RF)阴性，少数患者可有低滴度的RF和抗核抗体。骶髂关节和脊柱受累的患者中约半数患者人类自细胞抗原(HLA)一B27阳性。
3．2．2影像学检查
3．2．2．1周围关节炎：周围关节骨质有破坏和增生表现。末节指、趾骨远端有骨质溶解、吸收而基底有骨质增生；可有中间指骨远端因侵蚀破坏变尖和远端指骨骨质增生，两者造成铅笔帽(pencil—in-cup)样畸形；或望远镜样畸形；受累指间关节间隙变窄、融合、强直和畸形。长骨骨干绒毛状骨膜炎。
3．2．2．2中轴关节炎：表现为不对称骶髂关节炎，关节间隙模糊、变窄、融合。椎间隙变窄、强直，不对称性韧带骨赘形成，椎旁骨化，其特点是相邻椎体的中部之间的韧带骨化形成骨桥，并呈不对称分布。
3．3诊断依据
银屑病患者有上述炎性关节炎表现即可诊断。因部分PsA患者银屑病出现在关节炎后，此类患者的诊断较困难，应注意临床和放射学线索，如银屑病家族史，寻找隐蔽部位的银屑病变，注意受累关节部位，有无脊柱关节病等来作出诊断并排除其他疾病。
关于PsA的诊断标准，目前尚未统一，较简单而实用的标准有Moll和Wright的PsA分类标准：①至少有1个关节炎并持续3个月以上；②至少有银屑病皮损和(或)1个指(趾)甲上有20个以上顶针样凹陷的小坑或甲剥离；③血清IgM型RF阴性(滴度<1：80)。
4 鉴别诊断
4．1类风湿关节炎(RA)：二者均有小关节炎，但PsA有银屑病皮损和特殊指甲病变、指(趾)炎、附着点炎，常侵犯远端指间关节。RF阴性，特殊的X表现如笔帽样改变，部分患者有脊柱和骶髂关节病变；而RA多为对称性小关节炎，以近端指间关节和掌指关节，腕关节受累常见，可有皮下结节，RF阳性。，X线以关节侵蚀性改变为主。
4．2强直性脊柱炎(AS)：侵犯脊柱的PsA，脊柱和骶髂关节病变不对称，可为跳跃式病变，发病常在年龄大的男性。症状较轻，有银屑病皮损和指甲改变；而AS发病年龄较轻，无皮肤、指甲病变，脊柱、骶髂关节病变常呈对称性。
4．3骨关节炎(OA)：二者均侵蚀远端指间关节，但OA无银屑病皮损和指甲病变，可有赫伯登(Hebe耐en)结节，布夏尔(Bouchard)结节，无PsA的典型x线改变，发病年龄多为50岁以上老年人。
5 治疗方案及原则
PsA治疗目的在于缓解疼痛和延缓关节破坏，应兼顾治疗关节炎和银屑病皮损，制定的治疗方案应因人而异。
5．1一般治疗
适当休息，避免过度疲劳和关节损伤，注意关节功能锻炼，忌烟、酒和刺激性食物。
5．2药物治疗
参照类风湿关节炎用药。
5．2．1非甾体抗炎药(NSAlDs)
适用于轻、中度活动性关节炎者。具有抗炎、止痛、退热和消肿作用，但对皮损和关节破坏无效。治疗剂量应个体化；只有在一种NSAIDs足量使用l～2周无效后才更改为另一种；避免2种或2种以上NSAIDs同时服用，因疗效不叠加，而不良反应增多；老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物，对有溃疡病史的患者，宜服用选择性环氧化酶(COX)一2抑制剂以减少胃肠道的不良反应。NSAIDs的不良反应主要有胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、食欲不佳，严重者有消化道溃疡、出血、穿孑L等；肾脏不良反应：肾灌注量减少，出现水钠潴留、高血钾、血尿、蛋白尿、间质性肾炎，严蕈者发生肾坏死致肾功能不全。NSAlDs还可以引起外周血细胞减少，凝血障碍、再生障碍性贫血、肝功能损害，少数患者发生过敏反应(皮疹、哮喘)以及耳鸣、听力下降，无菌性脑膜炎等。常用NSAIDs见类风湿关节炎。
5．2．2改善病情的抗风湿药(DMARDs)
防止病情恶化及延缓关节组织的破坏。如单用1种DMARDs无效时也町联合用药，以甲氨蝶呤(MTX)作为联合治疗的基本药物。
5．2．2．1 MTX：对皮损和关节炎均有效，可作为首选药。可口服，肌肉注射和静脉注射。开始7．5—25 m异。每周1次，宜从小剂量开始。病情控制后逐渐减量。维持量5。10 mg每周1次。常见不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹，肝功能受损，少数出现骨髓抑制，听力损害和肺间质病变。也可引起流产、畸胎和影响生育力。服药期间应定期查血常规和肝功能。
5．2．2．2柳氮磺吡啶(SSZ)：对外周关节炎有效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应，使用方法：每日250～500 mg开始，之后每周增加500 mg，直至2．0 g。如疗效不明显可增至每日3．0 g。主要不良反应有恶心、厌食、消化不良、腹痛、腹泻、皮疹、无症状性转氨酶增高和可逆性精子减少．偶有白细胞、血小板减少，对磺胺过敏者禁用。服药期间应定期查血常规和肝功能。
5．2．2．3硫唑嘌呤(AZA)：对皮损也有效，常用剂量为l一2mg·kg'·d--，一般100 m州。维持量50 m州。不良反应有脱发、皮疹、骨髓抑制(包括白细胞减少、血小板减少、贫血)、胃肠反应有恶心、呕吐、可有肝损害、胰腺炎，对精子、箩日子有一定损伤，出现致畸，长期应用致癌。服药期间应定期查血常规和肝功能等。
5．2．2．4环孢素A(CsA)：美国食品和药品管理局(FDA)已通过将其用于莺症银屑病治疗，对皮肤和关节型银屑病有效，FDA认为1年内维持治疗，更长期使用对银屑病是禁止的。常用量3-5 mg·kg-I·d一，维持量是2．3 mg·k一·d一。CsA的主要不良反应有高血压、肝肾毒性、神经系统损害、继发感染、肿瘤及胃肠道反应、齿龈增生、多毛等。不良反应的严重程度、持续时间均与剂量和血药浓度有关。服药期间应查血常规、血肌酐和血压等。
5．2．2．5来氟米特(LEF)：对于中、重度患者可用LEF，20mg／d。越来越多的国际资料显示LEF治疗PsA有较好疗效，使用方法同RA。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等。服药期间应定期查血常规和肝功能。
5．2．3依曲替酯
属芳香维甲酸类。开始0．75～1 mg·kg-1·d-1，病情缓解后逐渐减量，疗程4-8周，肝肾功能不正常及血脂过高和孕妇，哺乳期妇女禁用。用药期间注意肝功能及血脂等。长期使用可使脊柱韧带钙化，因此中轴病变应避免使用。
5．2．4糖皮质激素
用于病情严重，一般药物治疗不能控制时。因不良反应大，突然停用可诱发严重的银屑病，且停用后易复发，因此一般不选用，也不长期使用。但也有学者认为小剂量糖皮质激素可缓解患者症状，并在DMARDs起效前起“桥梁”作用。
5．2．5生物制剂
近年来用生物制剂治疗PsA已有大量报道，也取得了很好的疗效，也可与MTX合用。目前在国内应用的生物制剂主要有下列两种。依那西普(etanercept)、注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体一抗体融合蛋白：用于中、重度或其他药物治疗疗效不佳的PsA患者．每次25 mg皮下注射，每周2次。另一类为抗肿瘤坏死因(TNF)一d的单克隆抗体，包括注射用英夫利西单抗(infliximab)，本品首次3.5 mg／kg静脉滴注后，第2,6周及以后每8周给予相同剂量各1次。注射用阿达木单抗(adalimumab)。每2周1次40 mg皮下注射。以上药物使用前应检查血常规、尿常规、肝功能、肾功能、肝炎及结核等相关检查，应用过程中也应定期检查。常见不良反应主要有注射部位的局部反应，如红斑、瘙痒、疼痛和肿胀等，一般持续3-5d，其他有头疼、眩晕、皮疹、咳嗽、腹痛、血液系统受损、感染、过敏反应等。对于活动性感染、活动性结核、肿瘤、充血性心力衰竭及对本品成分过敏者应禁用。
5．2．6局部用药
5．2．6．1 关节腔注射长效皮质激素类药物：适用于急性单关节或少关节炎型患者，但不应反复使用，1年内不宜超过3-4次，同时应避开皮损处注射，过多的关节腔穿刺除了易并发感染外，还可发生类同醇晶体性关节炎。
5．2．6。2局部治疗银屑病的外用药：以还原剂、角质剥脱剂以及细胞抑制剂为主。根据皮损类型、病情等进行选择。在疾病急性期，以及发生在皱褶处的皮损避免使用刺激性强的药物。稳定期可以使用作用较强的药物，如5％水杨酸软膏、焦油类油青、O．1％～0．5％蒽林软膏等。稳定期皮损可以选用的药物还有钙泊三醇(calcipotriol，一种维生素D3的衍生物)、他扎罗丁(tazarotene，维甲酸类药)等。稳定期病情顽固的局限性皮损可以配合外用皮质类固醇激素，可以在外涂药物后加封包以促进疗效，能够使皮损较快消退，但应注意应用本药需注意激素的局部不良反应，以及在应用范围较广时可能发生的全身吸收作用。
5．3物理疗法
5．3．1紫外线治疗：主要为B波紫外线治疗，可以单独应用，也可以在服用光敏感药物或外涂焦油类制剂后照射B波紫外线，再加水疗(联疗法)。
5．3．2长波紫外线照射(PUVA)治疗：即光化学疗法，包括口服光敏感药物(通常为8一甲氧补骨脂，8一MOP)，再进行PUVA。服用8-MO期间注意避免日光照射引起光感性皮炎。有人认为长期使用PUVA可能增加发生皮肤鳞癌的机会。
5．3．3水浴治疗：包括温泉浴、糠浴、中药浴、死海盐泥浸浴治疗等，有助于湿润皮肤、祛除鳞屑和缓解干燥与瘙痒症状。
6 外科治疗
对已出现关节畸形伴功能障碍的患者考虑外科手术治疗，如关节成形术等。
7 预后
一般病程良好，只有少数患者f<5％)有关节破坏和畸形。家族银屑病史、20岁前发病、HLADR3或DR4阳性、侵蚀性或多关节病变、广泛皮肤病变等提示预后较差。