博文

中国登革热诊疗指南

已有 2493 次阅读 2017-5-3 07:39 |个人分类:临床指南和病例解析|系统分类:观点评述| 中国, style, color, 登革热

中国登革热诊疗指南

登革热是由登革病毒引起的急性传染病，主要通过埃及伊蚊或白纹伊蚊叮咬传播。
一、病原学
登革病毒属黄病毒科黄病毒属。登革病毒颗粒呈球形，直径 45～55nm。登革病毒共有 4 个血清型（ DENV-1、 DENV-2 DENV-3 和 DENV-4），4 种血清型均可感染人，其中 2 型重症率及病死率均高于其他型。登革病毒对热敏感， 56℃ 30 分钟可灭活，但在 4℃条件下其感染性可保持数周之久。超声波、紫外线、 0.05%甲醛溶液、乳酸、高锰酸钾、龙胆紫等均可灭活病毒。病毒在 pH 7～9 时最为稳定，在-70℃或冷冻干燥状态下可长期存活。
二、流行病学
（一）传染源。登革热患者、隐性感染者和登革病毒感染的非人灵长类动物以及带毒的媒介伊蚊。
（二）传播途径。主要通过伊蚊叮咬传播。传播媒介主要为埃及伊蚊和白纹伊蚊。
（三）易感人群。人群普遍易感，但感染后仅有部分人发病。登革病毒感染后，人体可对同型病毒产生持久免疫力，但对异型病毒感染不能形成有效保护，若再次感染异型或多个不同血清型病毒，机体可能发生免疫反应，从而导致严重的临床表现。
（四）流行特征。登革热流行于全球热带及亚热带地区，尤其是在东南亚、太平洋岛屿和加勒比海等 100 多个国家和地区。我国各省均有输入病例报告，广东、云南、福建、浙江、海南等南方省份可发生本地登革热流行，主要发生在夏秋季，居家待业和离退休人员较多。
三、临床表现
登革热的潜伏期一般为 3～15 天，多数 5～8 天。
登革病毒感染可表现为无症状隐性感染、非重症感染及重症感染等。登革热是一种全身性疾病，临床表现复杂多样。典型的登革热病程分为三期，即急性发热期、极期和恢复期。根据病情严重程度，可将登革热分为普通登革热和重症登革热两种临床类型。
（一）急性发热期。患者通常急性起病，首发症状为发热，可伴畏寒， 24 小时内体温可达 40℃。部分病例发热 3-5 天后体温降至正常，1-3 天后再度上升，称为双峰热型。发热时可伴头痛，全身肌肉、骨骼和关节疼痛，明显乏力，并可出现恶心，呕吐，腹痛，腹泻等胃肠道症状。急性发热期一般持续 2～7 天。于病程第 3～6 天在颜面四肢出现充血性皮疹或点状出血疹。典型皮疹为见于四肢的针尖样出血点及“皮岛”样表现等。可出现不同程度的出血现象，如皮下出血、注射部位瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻衄及束臂试验阳性等。
（二）极期。部分患者高热持续不缓解，或退热后病情加重，可因毛细血管通透性增加导致明显的血浆渗漏。严重者可发生休克及其他重要脏器损伤等。极期通常出现在病程的第 3～8 天。出现腹部剧痛、持续呕吐等重症预警指征往往提示极期的开始。在血浆渗漏发生前，患者常常表现为进行性白细胞减少以及血小板计数迅速降低。不同患者血浆渗漏的程度差别很大，如球结膜水肿、心包积液、胸腔积液和腹水等。红细胞比容（ HCT）升高的幅度常常反映血浆渗漏的严重程度。如果血浆渗漏造成血浆容量严重缺乏，患者可发生休克。长时间休克患者可发生代谢性酸中毒、多器官功能障碍和弥散性血管内凝血。少数患者没有明显的血浆渗漏表现，但仍可出现严重出血(如皮下血肿、消化道出血、阴道出血、颅内出血、咯血、肉眼血尿等)。部分病例可出现胸闷、心悸、头晕、端坐呼吸，气促、呼吸困难，头痛、呕吐、嗜睡、烦躁、谵妄、抽搐、昏迷、行为异常、颈强直，腰痛、少尿或无尿，黄疸等严重脏器损害的表现。
（三）恢复期。极期后的 2～3 天，患者病情好转，胃肠道症状减轻，进入恢复期。部分患者可见针尖样出血点，下肢多见，可有皮肤瘙痒。白细胞计数开始上升，血小板计数逐渐恢复。多数患者表现为普通登革热，可仅有发热期和恢复期。少数患者发展为重症登革热。
四、重症登革热的预警指征
（一）高危人群
1.二次感染患者；
2.伴有糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、消化性溃疡、哮喘、慢阻肺、慢性肾功能不全等基础疾病者；
3.老人或婴幼儿；
4.肥胖或严重营养不良者；
5.孕妇。
（二）临床表现
1.退热后病情恶化；
2.腹部剧痛；
3.持续呕吐；
4.胸闷、心悸；
5.嗜睡，烦躁；
6.明显出血倾向；
7.血浆渗漏征；
8.肝肿大> 2 cm；
9.少尿。
（三）实验室指征
1.血小板计数低于 50 x 109/L；
2.红细胞压积升高（较基础值升高 20%以上）。
五、并发症
可出现中毒性肝炎、心肌炎、输液过量、电解质及酸碱失衡、二重感染、急性血管内溶血等。
六、实验室检查
1.血常规：白细胞总数减少，多数病例早期开始下降，病程第 4～5 天降至最低点，白细胞分类计数以中性粒细胞下降为主。多数病例有血小板减少，最低可降至 10 x 109/L 以下。
2.尿常规：可见少量蛋白、红细胞等，可有管型出现。
3.血生化检查：超过半数的患者转氨酶、乳酸脱氢酶升高，部分患者 CK/CK-MB、 BNP、肌钙蛋白、尿素氮和肌酐升高等。丙氨酸氨基转氨酶(ALT)和天门冬氨酸氨基转氨酶(AST)呈轻中度升高，少数患者总胆红素升高，血清白蛋白降低。部分患者可出现低钾血症等电解质紊乱；出凝血功能检查可见纤维蛋白原减少，凝血酶原时间和部份凝血活酶时间延长，重症病例的凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ减少。
4.病原学及血清学检测：可采集急性期及恢复期血液标本送检。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。急性发热期可应用登革热抗原(NS1)检测及病毒核酸检测进行早期诊断，有条件可进行血清学分型和病毒分离。初次感染患者，发病后 3～5 天可检出 IgM 抗体，发病 2 周后达到高峰，可维持 2～3 月；发病 1 周后可检出 IgG 抗体， IgG 抗体可维持数年甚至终生；发病 1 周内，在患者血清中检出高水平特异性 IgG 抗体提示二次感染，也可结合捕获法检测的 IgM/IgG 抗体比值进行综合判断。
七、影像学检查
CT 或胸片可发现一侧或双侧胸水，部分患者有间质性肺炎表现。 B超可见肝脾肿大，重症患者还可表现胆囊壁一过性增厚，并出现心包、腹腔和盆腔积液表现。 CT 和核磁共振可发现脑水肿、颅内出血、皮下组织渗出等。
八、诊断与鉴别诊断
（一）登革热的诊断。
根据流行病学史、临床表现及实验室检查结果，可作出登革热的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果作出诊断。
1.疑似病例：符合登革热临床表现，有流行病学史（发病前 15 天内到过登革热流行区，或居住地有登革热病例发生），或有白细胞和血小板减少者。
2.临床诊断病例：符合登革热临床表现，有流行病学史，并有白细胞、血小板同时减少，单份血清登革病毒特异性 IgM 抗体阳性。
3.确诊病例：疑似病例或临床诊断病例，急性期血清检测出 NS1 抗原或病毒核酸，或分离出登革病毒或恢复期血清特异性 IgG 抗体滴度呈 4 倍以上升高。
（二）重症登革热的诊断。
有下列情况之一者：
1.严重出血：皮下血肿、呕血、黑便、阴道流血、肉眼血尿、颅内出血等；
2.休克：心动过速、肢端湿冷、毛细血管充盈时间延长>3 秒、脉搏细弱或测不到、脉压差减小或血压测不到等；
3.严重的器官损害：肝脏损伤（ ALT 和/或 AST > 1000 IU/L）、ARDS、急性心肌炎、急性肾功能衰竭、脑病和脑炎等表现。
（三）鉴别诊断。
登革热的临床表现多样，注意与下列疾病相鉴别。与发热伴出血疾病如基孔肯雅热、肾综合征出血热、发热伴血小板减少综合征等鉴别；与发热伴皮疹疾病如麻疹、荨麻疹、猩红热、流脑、斑疹伤寒、恙虫病等鉴别；有脑病表现的病例需与其它中枢神经系统感染相鉴别；白细胞及血小板减低明显者，需与血液系统疾病鉴别。
九、治疗
目前尚无特效的抗病毒治疗药物，主要采取支持及对症治疗措施。治疗原则是早发现、早诊断、早治疗、早防蚊隔离。重症病例的早期识别和及时救治是降低病死率的关键。重症登革热诊疗流程图见附件。
（一）一般治疗。
1.卧床休息，清淡饮食；
2.防蚊隔离至退热及症状缓解，不宜过早下地活动，防止病情加重；
3.监测神志、生命体征、液体入量、尿量，血小板， HCT,电解质等。对血小板明显下降者，进行动静脉穿刺时要防止出血、血肿发生。
（二）对症治疗。
1.退热：以物理降温为主，对出血症状明显的病人，避免采用酒精擦浴。解热镇痛类药物可能出现严重并发症，应谨慎使用；
2.补液：口服补液为主，适当进流质食物，对频繁呕吐、进食困难或血压低的病人，应及时静脉输液；
3.镇静止痛：可给与安定、颅痛定等对症处理。
（三）重症登革热的治疗。
除一般治疗中提及的监测指标外，重症登革热病例还应动态监测电解质的变化。对出现严重血浆渗漏、休克、 ARDS、严重出血或其他重要脏器功能障碍者应积极采取相应治疗措施。
1.补液原则：重症登革热补液原则是维持良好的组织器官灌注。同时应根据患者 HCT、血小板、电解质、尿量及血流动力学情况随时调整补液的种类和数量，在尿量达约 0.5 ml/kg/h 的前提下，应控制静脉补液量。
2.抗休克治疗：出现休克时应尽快进行液体复苏治疗，初始液体复苏以等渗晶体液为主（如生理盐水等），对初始液体复苏无反应的休克或更严重的休克可加用胶体溶液（如白蛋白等）。同时积极纠正酸碱失衡。液体复苏治疗无法维持血压时，应使用血管活性药物；严重出血引起休克时，应及时输注红细胞或全血等。有条件可进行血流动力学监测并指导治疗。
3.出血的治疗：
（ 1）出血部位明确者，如严重鼻衄给予局部止血。胃肠道出血者给予制酸药。尽量避免插胃管、尿管等侵入性诊断及治疗；
（ 2）严重出血者伴血红蛋白低于 7g/L，根据病情及时输注红细胞；
（ 3）严重出血伴血小板计数低于 30 x 109/L，应及时输注血小板。
十、预后
登革热是一种自限性疾病，通常预后良好。影响预后的因素包括患者既往感染登革病毒史、年龄、基础疾病、并发症等。少数重症登革热病例可因重要脏器功能衰竭死亡。
十一、解除防蚊隔离标准
病程超过 5 天，并且热退 24 小时以上可解除。
十二、出院标准
登革热患者热退 24 小时以上同时临床症状缓解可予出院。