炎症性肠病合并机会性感染专家共识意见

ＩＢＤ是一种慢性非特异性肠道疾病，主要包括ＣＤ和ＵＣ。 ＩＢＤ 呈慢性病程、迁延不愈，严重影响患者生命质量。 ＩＢＤ 的治疗经历了 ３ 个时期的演变，２０世纪５０年代引入糖皮质激素，６０年代开始使用免疫抑制剂，而当今已进入生物制剂时代。 随着治疗的进展和不断规范化，ＩＢＤ 的治疗效果有了长足的进步，患者并发症和病死率明显下降。 然而这些药物单独或联合治疗会改变患者的免疫状态，从
而带来 相 应 的 问 题， 特 别 是 增 加 了 机 会 性 感 染的风险。机会性感染是指对健康人体致病能力有限或无致病能力的微生物，当疾病（如艾滋病） 或治疗因素诱发机体免疫功能低下时，则可致病而引发感染。ＩＢＤ患者是机会性感染的高风险人群。 首先，疾病本身可导致患者营养状况下降；其次，应用糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂可严重抑制患者的免疫力，因此机会性感染发生率显著增加，需要予以关注和重视［１-２］ 。 我国各类传染病较西方国家相对高发，故积极预防、早期诊断和及时控制机会性感染是改善我国ＩＢＤ 患者预后的前提［３］。 本共识意见参考国内外的临床研究结果，并结合我国ＩＢＤ 患者特点加以总结，力求对临床实践具有指导作用。

一、IBD合并CMV感染
１．ＩＢＤ 患者 ＣＭＶ 血清Ｉ ｇＧ 抗体阳性率高于健康对照者，ＵＣ合并 ＣＭＶ 结肠炎者多于 ＣＤ。

２． 重度 ＵＣ出现糖皮质激素抵抗者建议临床除外 ＣＭＶ 活动性感染。

３．ＣＭＶＩ ｇＭ 抗体阳性和（或）ＣＭＶｐｐ ６５抗原血症（每１５００００个白细胞中 ＣＭＶ 阳性细胞数≥１）和（或）血浆 ＣＭＶ ＤＮＡ 实时定量聚合酶链反应（ｑ ＰＣＲ）检测阳性，提示 ＣＭＶ 活动性感染。

４．ＣＭＶ 结肠炎的诊断金标准是结肠黏膜组织ＨＥ染色阳性伴免疫组织化学染色（ ＩＨＣ）阳性，和（或）结肠黏膜组织 ＣＭＶ ＤＮＡｑ ＰＣＲ阳性。

５． 若 外 周 血 ＣＭＶ ＤＮＡ ｑ ＰＣＲ 检 测 阳 性 ＞１２００拷贝／ｍＬ者可考虑行抗病毒治疗。

６． 结肠镜检查发现特殊内镜表现可提示 ＣＭＶ结肠炎，应常规行活组织检查并进行鉴别诊断。

７． 发生糖皮质激素抵抗的重度 ＵＣ 患者若合并 ＣＭＶ 结肠炎，建议及时给予抗病毒治疗。 联合应用免疫抑制剂的患者是否停药需权衡利弊，可酌情减停。

８．ＩＢＤ合并ＣＭＶ 结肠炎患者的抗病毒治疗疗程建议为３～６周。

二、IBD合并EBV感染
１．ＩＢＤ患者在使用免疫抑制剂过程中出现活动性 ＥＢＶ 感 染，建 议 权 衡 利 弊，争 取 停 用 免 疫 抑制剂。

２．ＩＢＤ患者出现 ＥＢＶ 相关淋巴增殖性疾病，应与血液科医师共同诊治。

三、IBD合并病毒性肝炎
１． 所有ＩＢＤ 患者均应筛查 ＨＢｓＡｇ、抗-ＨＢｓ 、抗-ＨＢｃ ，并对 ＨＢｓＡｇ阳性、抗-ＨＢｃ阳性者进一步筛查 ＨＢｅＡｇ、抗-ＨＢｅ和 ＨＢＶＤＮＡ。

２． 拟进行免疫抑制剂治疗的 ＨＢｓＡｇ 阳性的ＩＢＤ患者，不论 ＨＢＶ ＤＮＡ 水平，均需预防性使用核苷（酸）类药物抗病毒治疗，抗病毒治疗应在糖皮质激素、免疫抑制剂治疗前１～２周开始，持续至免疫抑制治疗停止后至少１２个月。

３．ＨＣＶ 不是免疫抑制治疗的绝对禁忌证，但可能增加 ＨＣＶ 再次活动风险，故需密切监测。

４． 抗 ＨＣＶ 治疗的常用药物ＩＦＮ 是否会加重ＩＢＤ病情尚不肯定，需要充分考虑抗 ＨＣＶ 治疗加重ＩＢＤ病情的风险性，以及药物间的相互作用，推荐直接抗病毒药物 （ＤＡＡ）进行抗 ＨＣＶ 治疗。

四、IBD合并细菌感染
１．ＩＢＤ患者合并活动性细菌感染时，视情况考虑减停免疫抑制剂，并应用敏感抗生素治疗。

２．ＩＢＤ 是 难 辨 梭 状 芽 孢 杆 菌 C.diff感染的独立危险因素。

３．手卫生防护是防止C.diff院内感染的重要手段。

４．应用糖皮质激素和免疫抑制剂的ＩＢＤ患者，病情复发和治疗效果不佳时，推荐进行C.diff检查。
５． C.diff检测可以通过ＥＬＩＳＡ法、细菌培养、毒素检测和核苷酸扩增技术 （ＮＡＴ）等检测脱氢酶抗原、毒素 Ａ ／ Ｂ。

６．ＩＢＤ患者合并感染C.diff的治疗，参考非ＩＢＤ患者C.diff的治疗，可选用甲硝唑和万古霉素。 对于严重C.diff感染者，万古霉素疗效优于甲硝唑，建议作为首选。

７． 对于ＩＢＤ合并C.diff感染者，免疫抑制剂的使用需权衡利弊。

五、IBD患者和结核分枝杆菌感染

１． 抗 ＴＮＦ制剂治疗可致潜伏结核感染（ＬＴＢＩ ）再激活，或导致结核感染机会增加，故采用抗 ＴＮＦ 制剂治疗前须常规筛查结核。

五、IBD患者和结核分枝杆菌感染
１． 抗 ＴＮＦ制剂治疗可致潜伏结核感染（ＬＴＢＩ ）再激活，或导致结核感染机会增加，故采用抗 ＴＮＦ 制剂治疗前须常规筛查结核。

２． 应用糖皮质激素、嘌呤类药物和甲氨蝶呤进行治疗前，亦建议进行结核菌筛查。

３．活动性结核或ＬＴＢＩ筛查建议：结合既往结核病史、结核接触史、胸部Ｘ线片、ＰＰＤ和（或）干扰素γ释 放 试 验（ＩＧＲＡ）。ＩＧＲＡ对于结核病的诊断效力优于ＰＰＤ，有条件情况下推荐首选ＩＧＲＡ。

４．诊断为ＬＴＢＩ在抗ＴＮＦ制剂、糖皮质激素（相当于泼 尼 松≥１５ ｍｇ／ｄ）治 疗 前 建 议 给 予１～２种结核杀菌药治疗３周，抗ＴＮＦ制剂或糖皮质激素治疗中继续用该抗结核治疗方案６个月。

５．一旦诊断活动性结核，应立即开始规范抗结核治疗，并停用抗ＴＮＦ制剂和免疫抑制剂（如嘌呤类、甲氨喋呤），糖皮质激素是否继续应用或减量则需权衡利弊，或与专科医师讨论后决定。

６．如果ＩＢＤ疾病治疗需要，可在规范抗结核治疗２～３个月，且患者结核相关指标改善后恢复使用生物制剂。

六、IBD合并真菌感染
１．真菌是人类胃肠道的常驻菌，对肠道稳态起重要作用，在ＩＢＤ发病中的作用尚不明确，可成为ＩＢＤ患者真菌感染的条件致病原。

２．ＩＢＤ患者一旦合并侵袭性真菌感染，原则上需要停止使用对人体免疫功能具有抑制作用的药物，并及时启动抗真菌治疗。

七、IBD合并寄生虫感染
１．应用免疫抑制剂前无需专门筛查寄生虫感染，除非患者久居疫区或有疫区旅游史。

八、IBD患者疫苗应用
１．减毒活疫苗在ＩＢＤ患者行免疫抑制剂治疗时是禁忌。

２．ＩＢＤ患者如果ＨＢＶ血清学阴性（抗-ＨＢｓ和抗-ＨＢｃ均阴性），可接受ＩＢＤ药物治疗，同时建议接种ＨＢＶ疫苗。

３．ＩＢＤ患者可酌情接种肺炎球菌疫苗。

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