博文

抗血小板治疗专家共识解读

已有 3256 次阅读 2017-4-22 06:47 |个人分类:临床指南和病例解析|系统分类:观点评述| style, 血小板

抗血小板治疗专家共识解读

一、抗血小板药物种类及药理作用
动脉粥样硬化血栓形成是影响心、脑血管和外周动脉的全身系统性疾病。血小板在动脉粥样硬化血栓形成和发展中起着重要作用，常用抗血小板药物有以下几种：
二、冠心病的抗血小板治疗
（一）慢性稳定性心绞痛
临床推荐：单联抗血小板治疗
（二）急性冠状动脉综合征（ACS）
1.UA/NSTEMI
尽早、充分、持久的抗血小板治疗对于 UA/NSTEMI 患者的疾病进展及预后具有重要意义。
临床推荐：双联抗血小板药物
（ 1）所有患者立即口服阿司匹林 300mg， 75-100mg/d 长期维持。在禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。
（ 2）使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷量 300mg（保守治疗患者）或600mg（ PCI 患者），然后 75mg/d，至少 12 个月。
（ 3）需用血小板 GPIIb/llla 受体拮抗剂的情况有： ①冠状动脉造影示有大量血栓。慢血流或无复流和新的血栓并发症； ②拟行 PCI 的高危而出血风险较低的患者。
（ 4）计划行冠状动脉旁路移植术（ CABG）的患者，至少停用氯吡格雷 5d，除非需紧急手术。
2.STEMI
无论是否接受早期再灌注治疗，尽早和充分使用抗血小板药物均可改善预后。
临床推荐：
（ 1）立即嚼服阿司匹林 300mg，长期维持剂量 75-100mg/d。禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。没有证据表明应用肠溶片获益。
1.UA/NSTEMI
尽早、充分、持久的抗血小板治疗对于 UA/NSTEMI 患者的疾病进展及预后具有重要意义。
临床推荐：双联抗血小板药物
（ 1）所有患者立即口服阿司匹林 300mg， 75-100mg/d 长期维持。在禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。
（ 2）使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷量 300mg（保守治疗患者）或600mg（ PCI 患者），然后 75mg/d，至少 12 个月。
（ 3）需用血小板 GPIIb/llla 受体拮抗剂的情况有： ①冠状动脉造影示有大量血栓。慢血流或无复流和新的血栓并发症； ②拟行 PCI 的高危而出血风险较低的患者。
（ 4）计划行冠状动脉旁路移植术（ CABG）的患者，至少停用氯吡格雷 5d，除非需紧急手术。
2.STEMI
无论是否接受早期再灌注治疗，尽早和充分使用抗血小板药物均可改善预后。
临床推荐：
（ 1）立即嚼服阿司匹林 300mg，长期维持剂量 75-100mg/d。禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。没有证据表明应用肠溶片获益。合理应用抗血小板治疗可提高术后移植血管通畅率和患者生存率，但应根据出血风险、桥血管种类和移植过程调整。
临床推荐：单联抗血小板治疗
（ 1） CABG 前抗血小板治疗： ①术前阿司匹林 100～300mg/d，正在服用阿司匹林的患者，术前不需停药； ②使用血小板 GPIIb/IlIa 受体拮抗剂增加出血，应短时间静脉内注射。并术前 2-4h 停用。
（ 2） CABG 后抗血小板治疗： ①术前未服用阿司匹林，术后 6h 内开始口服。 75-150mg/d； ②对阿司匹林有禁忌证者，用氯吡格雷 75mg/d； ⑨阿司匹林联合氯吡格雷常规用于 CABG 后缺乏证据； ④PCI 后的 CABG 患者。按照 PCI 患者的建议行双联抗血小板治疗。

（四） ACS 的新型 P2Y12 受体抑制剂抗血小板治疗
在使用阿司匹林的基础上，除氯吡格雷外。可根据出血风险选择联合应用下述一种P2Y12 受体抑制剂。
1.UA/NSTEMI
（ 1）对所有缺血事件中、高危（例如肌钙蛋白水平升高）而无出血高风险的患者，替格瑞洛 180mg 负荷剂量后， 90mg、 2 次/d 维持；
（ 2）在年龄≤75 岁且无卒中或短暂性脑缺血发作（ TIA）病史等高出血风险的患者，普拉格雷 60rag 负荷剂量后， 10mg/d 维持。
2.STEMI
（ 1）对拟行直接 PCI 而无出血高风险的患者，替格瑞洛 180mg 负荷剂量后，90mg、 2 次/d 维持；
（ 2）在年龄≤75 岁、无卒中或 TIA 病史等高出血风险且拟行直接 PCI 的患者。用普拉格雷 60mg 负荷剂量后， 10mg/d 维持。无论置入 BMS 或是 DES，普拉格雷、替格瑞洛与阿司匹林联合抗血小板治疗时间最好持续 12 个月。 CABG：急诊 CABG，术前至少停替格瑞洛 24h；计划行 CABG 的患者，术前至少停替格瑞洛 5d，或停普拉格雷 7d。
（五）冠心病特殊人群的抗血小板治疗
1.高龄患者年龄≥75 岁的 ACS 患者临床表现常不典型，死亡率显著增加。
临床推荐：
（ 1）阿司匹林和氯吡格雷长期治疗剂量无需改变；双联抗血小板治疗时，阿司匹林剂量不超过 100mg/d。
（ 2）急性期使用氯吡格雷 75mg/d，酌情降低或不使用负荷剂量。
（ 3）使用血小板 GPIIb/IIIa 抑制剂需严格评估出血风险。
（ 4）使用双联抗血小板治疗合并消化道出血危险因素时，联合质子泵抑制剂（ PPI）。
2.非心脏外科手术围术期抗血小板药物治疗
临床决策包括 ACS 患者，缺血可采用 GRACE 或 TIMI 风险评分系统，出血可采用CRUSADE 出血风险评分系统。
临床推荐：
（ 1）择期手术尽可能推迟至置入 BMS 6 周或 DES 12 个月后。
（ 2）围手术期需中断抗血小板药物者，术前 7-10d 停药。在缺血风险高的人群用低分子肝素替代。
（ 3）根据手术出血风险分级调整抗血小板药物，酌情减量或停药。单用阿司匹林者，风险低可继续使用，风险高应停用；双联抗血小板治疗患者，风险低仅停氯吡格雷，风险高均停用。
（ 4）根据手术出血严重程度，必要时输注血小板和采用特殊止血方法。
3.慢性肾脏疾病（ CKD）
肾功能不全会影响患者血小板聚集能力和凝血功能，同时肾脏排泄能力减低又会影响抗血小板药物代谢，因此，肾功能不全是出血高危因素，在应用抗血小板药物前必须进行肾功能评估和出血风险评估。
临床推荐：
（ 1）应将抗血小板药物用于心血管病的二级预防。
（ 2）予双联抗血小板药物时充分考虑出血风险。
（ 3）对严重肾功能不全（ GFR＜30ml/min•1.73m2 患者，血小板 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂需减量。
4.心力衰竭
心力衰竭患者的血栓栓塞事件危险可能较高。
临床推荐：
（ 1）伴明确动脉粥样硬化疾病的患者可用低剂量阿司匹林 75-150mg/d 或氯吡格雷75mg/d。
（ 2）不合并 ACS 的患者，不建议抗血小板和抗凝联合治疗。
（ 3）扩张型心肌病患者，如无其他适应证，不建议抗血小板治疗。

三、缺血性卒中和 TIA 的抗血小板治疗
（一）非心源性卒中
临床推荐：单联抗血小板治疗
（ 1）抗血小板药物优于口服抗凝药物。可选氯吡格雷（ 75mg/d）或阿司匹林（ 75-150mg/d）。对于高危患者，氯吡格雷优于阿司匹林。
（ 2）考虑出血风险，不推荐常规使用阿司匹林联合氯吡格雷：但对于 ACS 或 1 年内冠状动脉内支架置入患者，应联合氯吡格雷（ 75mg/d）和阿司匹林（ 100-300mg/d）。
（二）心源性卒中
1.心脏瓣膜病
临床推荐：
（ 1）合并风湿性二尖瓣病变的患者，无论是否合并心房颤动。不建议在抗凝基础上加抗血小板药物。
（ 2）对已规范口服抗凝的风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中或 TIA 患者，仍出现复发性栓塞事件时，可加用抗血小板治疗。
（ 3）对有缺血性卒中或 TIA 病史的二尖瓣脱垂或二尖瓣钙化患者，可单用抗血小板治疗。
2.人工瓣膜置换后
临床推荐：应用抗凝药物仍发生卒中而无出血高风险的患者。在华法林基础上可加阿司匹林 100mg/d，保持国际标准化比值（ INR） 2.0-3.0。
3.卵圆孔未闭（ PFO）
临床推荐：
（ 1）既往有缺血性卒中或 TIA 的 PFO 患者，可用抗血小板治疗。
（ 2）在隐源性卒中和 PFO 或房间隔膜部瘤的患者，给予阿司匹林 50～100mg/d。

（三）卒中急性期
临床推荐：
（ 1）未溶栓治疗且无阿司匹林禁忌证的患者发病后尽早服用司匹林 150-300mg/d，急性期后阿司匹林 75-150mg/d。
（ 2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓后 24h 开始使用。
（ 3）对不能耐受阿司匹林者，用氯吡格雷等其他抗血小板药物。
（ 4）对缺血性卒中再发的高危患者如无高出血风险，缺血性卒中或 TIA 后的第 1 个月内。阿司匹林 75mg/d 联合氯吡格雷 75mg/d 优于单用阿司匹林。

四、心房颤动
血栓栓塞并发症（如缺血性卒中）是心房颤动患者致残和致死的主要原因，仍建议根据心房颤动患者血栓风险（ CHADS2）评分进行卒中危险分层，选用华法林或新抗凝药物，抗血小板治疗作用有限。
临床推荐：
（ 1）卒中高危患者（ CHADS2 积分≥2），不推荐双联抗血小板或单用阿司匹林替代口服抗凝药；中低危患者（ CHADS2 积分=1）建议服用口服抗凝药或阿司匹林；低危患者（ CHADS2 积分=O）可不服用抗血栓药物。
（ 2）发生卒中的中、高危心房颤动合并 ACS 患者，可口服抗凝药联合一种抗血小板药物（如氯吡格雷）。对于卒中低危心房颤动合并 ACS 患者，可仅用双联抗血小板药物。
（ 3）卒中高危的，浩颤动患者 PCI 后。短期联合应用阿司匹林、氯吡格雷及口服抗凝药。置入 BMS 者三药联用 1 个月， DES 者至少联用 3-6 个月。此后口服抗凝药联合一种抗血小板药物治疗至 1 年。 1 年以后若无冠状动脉事件可长期单用口服抗凝药。
（ 4）出血高危患者，可选择华法林联合氯吡格雷，置入 BMS 者二药联用 1 个月。DES 者 1 年。

五、周围动脉疾病（ PAD）
PAD 最常受累的周围动脉依次为胭动脉、胫动脉、腹主动脉、髂动脉、颈动脉、椎动脉、肠系膜动脉、肾动脉及头臂动脉，以下肢动脉粥样硬化性疾病（ LEAD）最常见。在有症状的 PAD 患者，抗血小板药物治疗降低 MACE，某些抗血小板药物还可改善LEAD 患者的间歇性跛行症状。
临床推荐：单联抗血小板治疗
（ 1）对有症状的 PAD 已行血管重建术的患者，抗血小板治疗降低心肌梗死、卒中以及心血管死亡的风险。推荐长期用阿司匹林 75-100mg/d 或氯吡格雷 75mg/d。
（ 2）踝肱指数（ ABI）减低（ ≤0.90）或有颈动脉粥样斑块狭窄的无症状 PAD 患者，可用上述抗血小板药物。
（ 3）除心血管事件发生风险高且出血风险低的有症状的 PAD 患者外，一般不推荐联合应用阿司匹林和氯吡格雷。
（ 4）在合并间歇性跛行症状而无心力衰竭的 PAD 患者，西洛他唑（ 100mg、 2 次/d）可改善临床症状并增加步行距离。

六、抗血小板治疗出血风险评估和处理
冠心病患者在接受双联或者三联抗血小板药物治疗，特别是联合抗凝治疗后出血的风险增高。出血是冠心病预后不良的重要影响因素。针对高危患者出血风险的准确评估和出血后有效处理措施建议。
临床推荐：
（ 1）用 CRUSADE 出血风险预测模型，对患者出血风险个体化评估。根据评分分为很低危（＜20）、低危（ 21-30）、中危（ 31～40）、高危（ 41-50）、很高危（＞50）。
（ 2）采用 TIMI/GUSTO/BARC 方法对出血情况定义分类。根据使用药物和出血严重程度，停用抗血小板药物或输注血小板；小出血可在充分治疗基础上不停用抗血小板治疗，严密观察；大出血患者，除通过特殊止血方法充分控制的患者，推荐停用和（或）中和抗凝和抗血小板治疗。
（ 3）胃肠道出血高危患者服用抗血小板药物。联合应用质子泵抑制剂（ PPI）或 H2受体拮抗剂。溃疡病活动期或幽门螺杆菌阳性者，先治愈溃疡病并根除幽门螺杆菌。
（ 4）输血对预后可能有害，只有在充分个体化评估后实施。血液动力学稳定、红细胞压积＞25％或血红蛋白水平＞70g/L 患者不应输血。

七、小结