青春期多囊卵巢综合征诊治共识

PCOS

【 摘要】 对于青春期女性的多囊卵巢综合征（ ＰＣＯＳ） ， 目 前 国 内 外 尚 无 公 认 的 统 一 诊 断 标 准， 且 治 疗 方 案 的 选 择 也 不 尽相同。为使国内各级妇产科医师更好地诊治和管理青春期ＰＣＯＳ患者， 更新知识， 并与国际接轨， 国内该领域的专家在参考国外相关共识及指南后， 结合我国的具体情况， 编写了“ 青 春 期 多 囊 卵 巢 综 合 征 诊 治 共 识” ， 以 改 变 临 床 医 生 对 ＰＣＯＳ的 传 统 认识， 达到规范诊断和治疗青春期 ＰＣＯＳ患者的目的。
【 关键词】 青春期女性； 多囊卵巢综合征； 诊断及治疗； 专家共识

多囊卵巢综合征（ Ｐ ＣＯＳ） 是常见的妇科内分泌疾病， 临床表现为月经稀发、 痤疮、 多毛、 肥胖、 不孕等。此外， Ｐ ＣＯＳ患者发生２型糖尿病、 代谢综合征、 血脂异常、 高血压及子宫内膜癌等疾病的风险增加， 严重危害了 广 大 女 性 的 身 心 健 康 和 生 活 质 量。Ｐ ＣＯＳ确切发病机制尚不清楚， 可能与遗传、 环境、 心理因素等密切相关。目前认为， 对Ｐ ＣＯＳ的诊断应从青春期开始。关于 青 春 期 Ｐ ＣＯＳ发 病 率 的 研 究 甚 少， 根 据２ ００３年鹿特丹诊断标准， 国外青春期Ｐ ＣＯＳ发病率为８ ．３％～９．１３％， 国内约为５ ．７４％。由于 ＰＣＯＳ的临床表现呈现高度的异质性， 使其诊断标准难以统一， 目前国际上常用的诊断标准包括美 国 国 立 卫 生 研 究 院 （ＮＩＨ） 标准、 欧洲人类生殖及胚胎学会（ ＥＳＨＲＥ） 和美国生殖医学会（ ＡＳＲＭ） 制定的鹿特丹 （ Ｒ ｏｔｔｅｒｄａｍ） 标准、 高雄激素学会（ ＡＥＳ） 的标准、 中国 ＰＣＯＳ 诊疗专家共识及美国临床内分泌医师协会（ ＡＡＣＥ） 的 诊 治 指南。而对于青 春 期 女 性 的 ＰＣＯＳ， 目 前 国 内 外 尚 无公认的 统 一 诊 断 标 准， 且 治 疗 方 案 的 选 择 也 不 尽相同。
为使国内各级妇产科医师更好地诊治和管理青春期 ＰＣＯＳ患者， 更新知识， 并与国际接轨， 国内该领域的专家在参考国外相关共识及指南后， 结合我国的具体情况， 编写了“ 青春期ＰＣＯＳ的诊治共识” ，以改变临床医生对 ＰＣＯＳ 的传统认识， 达到规范诊断和治疗青春期 ＰＣＯＳ 患者的目的， 使早期阶段的患者得到充 分 重 视 和 必 要 干 预， 延 缓 或 阻 止 ＰＣＯＳ远期并发症的发生， 同时又避免过度诊断和治疗， 这对于提高患者一生的生活质量、 减少相关慢性疾病的发生具有重大意义。

青春期ＰＣＯＳ的诊断

目前国际上尚无公认的青春期ＰＣＯＳ的诊断标准。
一、 青春期 ＰＣＯＳ主要临床特征
１．月经改变： 青春期 ＰＣＯＳ的月经模式主要表现为月经稀发、 月经不规律和继发性闭经。约８ ５％女孩在初潮第１年的月经都是无排卵的， 但绝大部分在初潮后２年出现规律排卵， 持续无排卵少女可能是发生青春期ＰＣＯＳ的高危人群。初潮２年后仍出现月经稀发或闭经者应高度警惕 ＰＣＯＳ 的发生。青春期月经稀发同时伴有高雄激素临床和生化表现可能是 ＰＣＯＳ的特点之一。
２．高 雄： 患 有 ＰＣＯＳ 的 青 少 年 常 有 多 毛 症 和（ 或） 开始于初潮前或在初潮前后发生的痤疮。国内研究显示， 初潮后２～３年的青春期ＰＣＯＳ患者Ｆ－Ｇ 评 分 、 睾 酮（ Ｔ） 、 游 离 睾酮（ ＦＴ） 和 游 离 雄 激 素 指 数 （ＦＡＩ） 都明显 有 别 于 同 龄 青 春 期 对 照 组 患 者。青春期ＰＣＯＳ高雄激素诊断主要依赖多毛和血雄激素的测定。对于青春期少女， 痤疮非常普遍， 并且可能只是一过性现象， 而青春期脂溢性皮炎的研究较少，因此不推荐用痤疮和脂溢性皮炎作为青春期 ＰＣＯＳ高雄激素的诊断。多毛与高雄激素血症的关系较密切， 但目前中国大陆缺乏对青春期女性的体毛评价的研究。
３．超声下卵巢的形态特征： 正常青春期的多卵泡卵巢与多囊卵巢（ ＰＣＯ） 区别在于： 前者卵泡数量６～１ ０个， 直径４～１ ０ｍｍ， 卵巢基质回声正常， 总体积较小； 青春期 ＰＣＯＳ 患者超声下可见卵巢多个卵泡， 间质回声增强及体积增大（ ＞１ ０ｃｍ ３） 。经 阴 道（ 有性生活史者） 或经直肠超声检测卵巢对于青春期ＰＣＯＳ具有很好的诊断价值。

二、 青春期 ＰＣＯＳ的诊断标准
综合 Ｅ ＳＨＲＥ－ＡＳＲＭ 共识、 ＡＥＳ发布的 ＰＣＯＳ诊疗指南、 ２ ００６年ＳｕｌｔａｎＣ＆ＰａｒｉｓＦ青春期ＰＣＯＳ的 诊 断 标 准 和 国 内 现 有 的 研 究 数 据， 专 家 组推荐：对于青 春 期 ＰＣＯＳ 的 诊 断 必 须 同 时 符 合２ ００３年鹿特丹诊断标准中的全部３ 个指标， 包括高雄表现、 初潮后月经稀发持续至少２年或闭经、 并应包括超声下卵巢体积的增大（ ＞１ ０ｃｍ ３） ； 同时应排除其他导致雄激素水平升高的病因（ 包括先天性肾上腺皮质增生、 Ｃ ｕｓｈｉｎ ｇ综合征、 分泌雄激素的肿瘤等） 、其他引起排卵障碍的疾病（ 如高催乳素血症、 卵巢早衰或下丘脑－垂体闭经， 以及甲状腺功能异常） 。
对于青春期和育龄期女性ＰＣＯＳ的诊断标准是不同的。应注意高风险人群（ 例如肥胖、 多毛症、 月经不调），但是医生也应防止青春期ＰＣＯＳ的过度诊断； 即使暂时不符合青春期ＰＣＯＳ诊断， 但对相关的临床表 现 如 肥 胖 （ 参 照 ＷＨＯ 提 出 的 亚 太 地 区 标准，体重指数ＢＭＩ≥２５ｋ ｇ／ｍ ２） 、 多毛症和月经不调也应予以治疗。
值得提出的是， 针对青春期ＰＣＯＳ的起病特点，初潮２～３年后青春期月经不规律的青少年如有以下高危因素， 应进行 ＰＣＯＳ 的相关筛查： ① 家族史：ＰＣＯＳ、 男性 秃 顶、 糖 尿 病、 高 血 压、 肥 胖； ② 青 春 期前肥胖； ③胎儿时生长受限、 出生后快速生长或过高出生体质量； ④肾上腺皮质机能早现或阴毛提早出现； ⑤月经初潮提早； ⑥ 超重或肥胖， 尤其是腹型肥胖； ⑦持续无排卵； ⑧ 高雄激素血症； ⑨ 代谢综合征（ ＭＳ） ； ⑩不同疾病情况下的高胰岛素血症， 包括胰岛素受体的基因缺陷、 先天性脂质营养失调的基因缺陷、 因患糖原积累性疾病而接受高剂量口服葡萄糖治疗和患１型糖尿病者。筛查内容包括： ① 是否有血睾酮水平升高及雄激素过多临床表现（ 中重度多毛； 持续存在的痤疮） ； ②是否有排卵障碍（初潮后２年及以上， 月 经 周 期 持 续 短 于２ １ｄ 或 超 过４ ５ｄ；③１５岁或 乳 房 发 育 后 ２～３ 年 是 否 仍 无 月 经来潮。

青春期ＰＣＯＳ的治疗

主要根据患者的主诉、 需求及代谢变化采取规范化和个体 化 的 对 症 治 疗， 并 积 极 预 防 远 期 风 险。治疗时需考虑其年龄、 生理特征以及青春期少女的社会心理因素， 但不常规促排卵治疗。
一、 调整生活方式
此为一线治 疗 方 法， 尤 其 对 于 超 重（ ＢＭＩ２３～２４．９ｋ ｇ ／ｍ ２） 和 肥 胖 （ ＢＭＩ≥２５ｋ ｇ ／ｍ ２） 的 青 春 期ＰＣＯＳ患者。调 整 生 活 方 式， 包 括 饮 食 控 制、 运 动、行为训练和减重。雄激素过多导致腹部脂肪沉积，从而加剧胰岛素抵抗， 过多的胰岛素分泌进一步增加卵巢雄激素分泌， 形成了 ＰＣＯＳ 病理生理的恶性循环。因此， 改善腹型肥胖和减少多余体量可能会控制这种恶性循环， 改善ＰＣＯＳ的代谢并发症， 同时也能减少雄激素的过多分泌。但减轻体重不宜过快， 应循序渐进， 以不影响青春期正常生长发育为原则。
二、 调整月经周期

月经稀发在青春期 ＰＣＯＳ患者中最常见， 需要长期治疗以调整月经周期并预防子宫内膜病变。

１．周期性使用孕激素： 青春期 ＰＣＯＳ患者体内常由于不排卵或排卵不好导致孕激素缺乏或不足，子宫内膜受单一雌激素作用而发生子宫内膜过度增生， 应周期性使用孕激素对抗雌激素作用。该治疗方案的优点在于对代谢影响小、 不抑制或轻度抑制下丘脑－垂体， 但不能降低血雄激素水平、 无治疗多毛及痤疮的作用。此方法适用于无高雄激素血症、多毛、 痤疮症状及无胰岛素抵抗者。用药时间一般为每周期 １ ０～１４ｄ。 具 体 药 物 有 地 屈 孕 酮 （ １ ０～２０ｍｇ ／ ｄ， １０～１４ ｄ ／月 ） 、微 粒 化 黄 体 酮 （ １ ００～２００ｍｇ ／ ｄ， １０～１４ｄ ／月） 、 醋酸甲羟孕酮（ １ ０ｍｇ ／ ｄ，１０～１４ｄ ／月） 、 肌注黄体酮（ ２ ０ｍｇ ／ ｄ， ３～５ｄ ／月） 。推荐首选口服制剂。
２．短效口 服 避 孕 药（ ＣＯＣ） ： 适用于有多毛、 痤疮、 月经量过多或经期延长及有高雄激素血症的ＰＣＯＳ患者。常用药物为达英－３ ５， 从月经第３～５ 天开始服用， 每日一片，连续应用２ １ｄ为一周期。３～６个周期后可停药观察， 症状复发后可再用药。青春期 ＰＣＯＳ 患者常常存在肥胖、 糖脂代谢紊乱， 应用 ＣＯＣ 之前需对糖脂代谢进行评估。有重度肥胖和糖耐量受损的患者长期服用ＣＯＣ 可加重糖耐量受损程度， 应联合二甲双胍治疗。同时注意 ＣＯＣ 的禁忌证。
３．雌／孕 激 素 序 贯 治 疗： 适 用 于 雌 激 素 水 平 偏低的患者。少数 ＰＣＯＳ 患者雄激素水平较高、 胰岛素抵抗严重， 使子宫内膜对单一孕激素无撤药出血反应。该类 患 者 常 需 要 采 取 雌／孕 激 素 序 贯 治 疗。可口服雌二醇２ｍｇ ／ ｄ， ２１～２８ｄ ／月， 后１０～１４ｄ加用孕激素。

三、 高雄激素血症及多毛、 痤疮的治疗。抗雄激素治疗一般需要３～６月， 治疗多毛症至少在６个月以上有效。
１．短效口服 避 孕 药： 低 剂 量 ＣＯＣ 可 通 过 多 种途径降低雄 激 素 水 平、 减 轻 多 毛 症。首 先， ＣＯＣ 通过负反馈调节， 抑制内源性促性腺激素分泌； 其次，ＣＯＣ 还可直接 抑 制 卵 巢 内 雄 激 素 生 成； 第 三， ＣＯＣ增加血浆性激素结合球蛋白（ＳＨＢＧ）水 平， 因 而 降 低 血 中 游 离 雄 激 素水平； 最后， ＣＯＣ 可 抑 制 双 氢 睾 酮 与 雄 激 素 受 体 结合从而 降 低 雄 激 素 活 性。 建 议 ＣＯＣ 作 为 青 春 期ＰＣＯＳ患者高雄 激 素 血 症 及 多 毛 症、 痤 疮 的 首 选 治疗 。对于有高雄激素临床和生化表现的初潮前女孩， 若青 春 期 发 育 已 进 入 晚 期（ 如 乳 房 发 育≥Ｔ ａｎｎｅｒＩＶ 级） ， 亦可选用 ＣＯＣ 治疗。具体药 物 用法请参照相关内容。
２．螺内 酯： 为 一 种 最 常 用 的 雄 激 素 受 体 拮 抗剂， 主要抑制５ α－还原酶而抑制双氢睾酮的合成， 在皮肤毛囊竞争结合雄激素受体而阻断雄激素的外周作用。适用于 ＣＯＣ 治疗无效、 有 ＣＯＣ 禁忌或不能耐受 ＣＯＣ 的患者。每 日 剂 量５ ０～２００ｍｇ， 推 荐 剂量为１ ００ｍｇ ／ ｄ， 至少使用６月见效。螺内酯是一种安全的抗雄激素药物， 但在大剂量使用时， 会发生乳房胀痛、 月经紊乱、 头痛或多尿症等， 也可导致高钾血症， 需定期复查血钾。
３．氟他胺和非那雄胺： 氟他胺和非那雄胺系非类固 醇 类 抗 雄 激 素 类 药 物， 为 ５ α－还 原 酶 竞 争 性 抑制剂。非那雄 胺５ｍｇ ／ ｄ 能 安 全 有 效 治 疗 多 毛 症，但目前尚未被广泛使用。氟他胺因具有肝脏毒性，用药有效性和安全性仍存在质疑。
４．地塞米松： 主要用于治疗高雄激素来源于肾上腺 的 ＰＣＯＳ 患 者。 根 据 高 雄 水 平，每 日 口 服０ ．３７５～０．７５ｍｇ（ 半片～１ 片） ， 建 议 定 期 复 查 雄 激素， 及时减量与停药。
５．物理治疗： 青春期女性多毛症状主要造成患者巨大的心理负担， 加之毛发本身生长周期的特性及药 物 治 疗 周 期 较 长 的 特 点 （ 一 般 需 要 ６ 个 月 以上） ， 患者往往更愿意采用物理治疗方法快速解决问题。主要方法有刮除、 蜡除、 拔除及脱毛剂， 均可有效改善外观， 且并不会加重多毛症状。此外， 激光及电凝除毛也能有效治疗多毛症。
四、 高胰岛素血症的治疗
二 甲 双 胍 是 目 前 应 用 最 为 广 泛 的 胰 岛 素 增 敏剂， 对于肥胖的青春期 ＰＣＯＳ 及糖耐量减退患者可明显改善糖 耐 量， 同 时 降 低 较 高 的 雄 激 素 水 平。常规用法为５ ００ｍｇ， ２～３次／ ｄ， 治疗时每３～６个月复诊１次。主要不良反应有腹胀、 恶心、 呕吐及腹泻等胃肠道症状， 该类症状为剂量依赖性， 可通过逐渐增加剂量或餐中服用而减轻。噻唑烷二酮类为ＰＯＣＳ患者中应用的另一种胰岛素 增 敏 剂， 包 括 曲 格 列 酮、 罗 格 列 酮 及 吡 格 列酮， 但在青春 期 ＰＣＯＳ 的 应 用 较 少， 有 待 于 进 一步研究。
五、 社会心理因素的调整
青春期女性具有特殊的社会心理特点， 多毛症、痤疮及肥胖对青春期ＰＣＯＳ患者的心理健康产生负面影响， 一些患者会出现焦虑和抑郁， 应关注青春期ＰＣＯＳ的心 理 健 康， 必 要 时 给 予 积 极 治 疗 及 专 科处理。

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