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中国认知障碍患者照料管理专家共识——MCI的照料和管理

已有 3066 次阅读 2017-4-5 21:03 |个人分类:临床指南和病例解析|系统分类:观点评述| 中国, style, 认知障碍

中国认知障碍患者照料管理专家共识
MCI的照料和管理

MCI的照料和管理

认知是大脑接收处理外界信息从而能动地认识世界的过程。认知功能涉及记忆、注意、语言、执行、推理、计算和定向力等多种区域。认知障碍指上述区域中的一项或多项功能受损，它可以不同程度影响患者的社会功能和生活质量，严重时甚至导致患者死亡。神经系统退行性疾病、心脑血管疾病、营养代谢障碍、感染、外伤、肿瘤、药物滥用等多种原因均可导致认知功能障碍，认知障碍按严重程度分为轻度认知功能障碍（ＭＣＩ）和痴呆两个阶段。ＭＣＩ是认知功能处于正常与痴呆间的一种过渡状态，６５岁及以上老年人群中患病率为１０％～２０％，超过一半的ＭＣＩ患者在５年内会进展为痴呆。ＭＣＩ较健康老年人发生痴呆的比例高１０倍，因此，ＭＣＩ的干预对延缓痴呆的发生、发展至关重要。痴呆是以认知障碍为核心，伴有精神行为症状，导致日常生活能力下降的一组疾病，按病因分为阿尔茨海默病、血管性痴呆、额颞叶痴呆、路易体痴呆和其他类型痴呆等，其中ＡＤ最为常见，约占所有痴呆类型的３０％～５０％。２０１５年世界痴呆人数已达４６８０万，预计至２０５０年，痴呆人数将达１．３１５０亿。中国６０岁及以上老年人２０１５年已达１４％，２０５０年老年人群比例将高达３３％，未来４０年６０岁及以上人群将有４．３％患痴呆，２０１５年中国痴呆人数已居世界第１位，给社会及家庭带来沉重的负担。因此，照料问题已成为痴呆诊疗中不可或缺的一部分。痴呆照料者主体包括痴呆患者的直接照料者及陪伴者，如配偶、子女、居家服务人员、医师、护士、养老护理员、社区服务人员及社会工作者，适宜的照料管理模式可以延缓痴呆患者病情进展、改善生活质量，从而延长生命并减轻照料者压力。目前发达国家已建立了较为完善的痴呆照料模式，加速推进适合我国国情的痴呆照料管理模式是亟待解决的问题。痴呆照料管理模式主要有居家和机构照料两种。居家照料包括日间照料中心、钟点保姆照料服务、全天保姆照料服务、上门健康照护服务等类型；机构照料包括老人之家、痴呆照料机构、老人辅助生活机构、护理院、痴呆单元等。我国大部分痴呆患者采用居家照料模式，照料者以家庭成员及近亲属为主。但目前正面临家庭结构改变、痴呆照料体系不健全，急需建立适合我国国情的认知障碍照料管理共识，该共识将结合中国痴呆照料的现状，借鉴国外照料管理的经验，对中国的痴呆照料者提出指导建议。
一、ＭＣＩ的照料与管理
１．ＭＣＩ的诊断告知：ＭＣＩ是ＡＤ及其他认知障碍疾病的临床早期阶段，部分患者预后不良。ＭＣＩ诊断的告知常牵涉到法律和伦理问题，因此合理的知情同意是沟通的关键，是否直接告知、如何告知患者及家属ＭＣＩ的诊断需要一定的技巧和程序。国外研究表明，多数患者倾向于知晓ＭＣＩ的诊断，常见理由为 “可以规划未来”、“有权利知道”和“可以做出治疗选择”，而不愿意的理由包括“会感到伤心和抑郁”和“得知真相并没有帮助” ，我国大陆地区尚无类似的调查研究。参考台湾地区的资料，多数患者希望如实告知，但同时希望在告知时使用“记忆丧失”、“失智”、“退化”、“衰老”等中性术语。总体而言，是否告知各有利弊。目前推荐在明确诊断ＭＣＩ后，先与患者亲属充分沟通和交流，再根据情况与患者本人进行沟通，内容包括ＭＣＩ转为痴呆的风险率，以及可能的干预措施等，从而将对患者的潜在伤害降到最低，有助于更好地开展随访及管理。
２．ＭＣＩ患者的照料及管理：临床医师和患者都希望能在ＭＣＩ阶段进行早期干预，以延缓或阻止痴呆的发生、发展。因此，建议在患者首次就诊时建立全面详实的记忆档案，作为基线水平留档，随后每半年进行１次认知评估。评估时应有家属或知情人陪同，强调评估结果只能作为诊断参考，而不能作为诊断结论。评估后要对受检者说明早期诊断和干预的重要性，联合药物、非药物治疗和家庭照料对危险因素的综合管理有助于预防或延缓痴呆发生。随访管理强调患者自愿的原则，从维护患者的利益出发，充分尊重患者和家属的选择权。随访时应充分沟通如何实现对患者的连续管理，旨在建立有效、严密、实用、畅通的转诊渠道，为患者提供整体性、持续性的医疗服务。国内外研究均提示在现有的诊断标准下，ＭＣＩ存在部分的误诊，因此定期随访有助于降低ＭＣＩ误诊率。定期开展健康教育包括：如何早期识别认知障碍、如何正确就诊和随访、如何纠正不良生活习惯和控制危险因素、如何提高自我护理／照料能力等。中国５城市调查表明，多数社会公众对ＡＤ的认识水平低下，可以从国外华裔社区的健康教育借鉴可行经验，加强社区慢病人群管理，定期培训社区医务人员。应对社区卫生服务机构的医护人员进行系统培训，包括早期识别认知障碍高危个体，及时转诊，并定期开展对患者及照料者的健康教育。因此建议对ＭＣＩ患者的照料及管理应以建立记忆档案、定期随访、健康教育为主线进行。
３．ＭＣＩ患者个人权益的维护： 设立预嘱，作出医疗和研究参与决定、委托特定个体代理自己经济和医疗事务等法律步骤，有助于维护ＭＣＩ患者的个人权益。此外，世界多国已有针对老年人和痴呆患者机动车驾驶证定期审核或注销的规定，我国《机动车驾驶证申领和使用规定》也规定痴呆个体不得驾驶机动车，但未对ＭＣＩ做详细解释。 建议向ＭＣＩ患者和亲属提供相关信息。