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带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识

已有 2830 次阅读 2017-3-31 07:30 |个人分类:临床指南和病例解析|系统分类:观点评述| 中国, style, 带状疱疹, 神经痛

带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识

带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识

一、定义
带状疱疹后神经痛 (postherpetic neuralgia, PHN)定义为带状疱疹 (Herpes Zoster, HZ) 皮疹愈合后持续1 个月及以上的疼痛，是带状疱疹最常见的并发症。 PHN 是最常见的一种神经病理性疼痛，可表现为持续性疼痛，也可缓解一段时间后再次出现。

二、流行病学
PHN 的发病率及患病率因疼痛持续时间和强度的定义不同而异，荟萃分析数据显示 PHN 人群每年发病率为 3.9 ～ 42.0/10 万。带状疱疹的年发病率约为 3 ～ 5‰。约 9% ～ 34% 的带状疱疹患者会发生 PHN。带状疱疹和 PHN 的发病率及患病率均有随年龄增加而逐渐升高的趋势， 60 岁及以上的带状疱疹患者约 65% 会发生 PHN， 70 岁及以上者中则可达 75%。我国尚缺乏相关研究数据，据以上资料估计我国约有 400 万的 PHN 患者。 PHN的危险因素见表1。

三、发病机制
带状疱疹的病原体是水痘-带状疱疹病毒(Varicella-Zoster Virus，VZV)，病毒经上呼吸道或睑结膜侵入人体引起全身感染，初次感染在幼儿表现为水痘，在成人可为隐性感染。病毒沿感觉神经侵入脊神经节或脑神经感觉神经节内并潜伏，当机体免疫功能低下时，潜伏的病毒再活化，大量复制并沿感觉神经纤维向所支配的皮节扩散，发生带状疱疹。受累神经元发生炎症、出血，甚至坏死，临床表现为神经元功能紊乱、异位放电、外周及中枢敏化，导致疼痛。PHN 的发生机制目前不完全明了，神经可塑性是 PHN 产生的基础，其机制可能涉及：①外周敏化；②中枢敏化：③炎性反应；④去传入(differentiation)。

四、临床表现
1. 疼痛的临床表现
带状疱疹后神经痛临床表现复杂多样，可呈间断，也可为持续性，特点如下：疼痛部位：常见于单侧胸部、三叉神经（主要是眼支）或颈部，其中胸部占 50%，头面部、颈部及腰部分别各占 10% ～ 20%，骶尾部占 2% ～ 8%，其他部位 < 1%。 PHN 的疼痛部位通常比疱疹区域有所扩大，极少数患者会发生双侧疱疹。
疼痛性质：疼痛性质多样，可为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样。可以一种疼痛为主，也可以多样疼痛并存。
疼痛特征：①自发痛：在没有任何刺激情况下，在皮疹分布区及附近区域出现的疼痛。②痛觉过敏：对伤害性刺激的反应增强或延长。③痛觉超敏：非伤害性刺激引起的疼痛，如接触衣服或床单等轻微触碰或温度的微小变化而诱发疼痛。④感觉异常：疼痛部位常伴有一些感觉异常，如紧束样感觉、麻木、蚁行感或瘙痒感，也可出现客观感觉异常，如温度觉和振动觉异常，感觉迟钝或减退。病程： 30% ～ 50% 患者的疼痛持续超过 1 年，部分病程可达 10 年或更长。
2. 其他临床表现
PHN 患者常伴情感、睡眠及生命质量的损害。45% 患者的情感受到中重度干扰，表现为焦虑、抑郁、注意力不集中等。有研究报道， 60% 的患者曾经或经常有自杀想法。超过 40%的患者伴有中 -重度睡眠障碍及日常生活的中 - 重度干扰。患者还常出现多种全身症状，如慢性疲乏、厌食、体重下降、缺乏活动等。患者疼痛程度越重，活力、睡眠和总体生命质量所受影响越严重。值得注意的是，患者的家属也易出现疲乏、应激、失眠以及情感困扰。

五、诊断及鉴别诊断
PHN 的诊断步骤见表 2。诊断主要依据带状疱疹病史和临床表现，一般无需特殊的实验室检查或其他辅助检查。
需要鉴别诊断的疾病包括原发性三叉神经痛、舌咽神经痛、颈神经痛、肋间神经痛、脊柱源性胸痛、椎体压缩后神经痛、脊神经根性疼痛和椎体肿瘤转移性疼痛等。
对疼痛的评估，推荐使用视觉模拟量表 (VAS)或数字分级量表 (NRS) 评估疼痛强度。 ID-Pain、DN4 及 Pain DETECT 量表可评估疼痛的性质。McGill 疼痛问卷 (MPQ) 及简式 McGill 疼痛问卷(SF-MPQ) 等工具可辅助评价疼痛强度。推荐使用 SF-36 量表、 Nottingham 健康概况(Nottingham Health Profile， NHP) 或生命质量 (QoL)指数评估患者的生命质量。红外热成像技术可以帮助显示感觉神经损伤的部位与性质，在 PHN 病情评估中也有一定的参考价值。

六、治疗
PHN 治疗目的是：尽早有效地控制疼痛，缓解伴随的睡眠和情感障碍，提高生活质量。 PHN 的治疗应规范化，其原则是：尽早、足量、足疗程及联合治疗，许多患者的治疗可能是一个长期持续的过程。药物治疗是基础，应使用有效剂量的推荐药物，药物有效缓解疼痛后应避免立即停药，仍要维持治疗至少 2 周。药物联合微创介入治疗可有效缓解疼痛并减少药物用量及不良反应。治疗过程中，要监测疼痛强度的改善情况。治疗 1 周后，应对治疗的效果和不良反应进行评价以便维持或调整现有的治疗方案。使用 VAS 或 NRS 对疼痛进行评价，通常，治疗后疼痛评分较基线降低≥ 30% 即认为临床有效，降低≥ 50% 即为明显改善。有部分临床经验提示疱疹期的抗病毒治疗及使用钙离子通道调节剂可有效减少 PHN 的发生。
1. 药物治疗
（ 1）钙通道调节剂（普瑞巴林、加巴喷丁）
（ 2）三环类抗抑郁药 (TCAs)
（ 3）利多卡因贴剂
（ 4）曲马多
（ 5）阿片类镇痛药
（ 6）其他药物
2. 微创介入治疗
（ 1）神经介入技术。主要包括神经阻滞、选择性神经毁损和鞘内药物输注治疗。
（ 2）神经调控技术。临床用于治疗 PHN 的主要包括脉冲射频治疗和神经电刺激技术。
3. 其他治疗
针刺治疗、臭氧治疗等技术在临床上显示有一定的效果。