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成人甲状腺功能减退症诊治指南

已有 4482 次阅读 2017-3-29 07:31 |个人分类:临床指南和病例解析|系统分类:观点评述| style, 甲状腺

成人甲状腺功能减退症诊治指南

流行病学

甲状腺功能减退症( hypothyroidism, 简称甲减)是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征。主要分为临床甲减( overt hypothyroidism ) 和亚临床甲减 ( subclinical hypothyroidism) 。甲减的患病率与 TSH 诊断切点值、年龄、性别、种族等因素有关。国外报告甲减的患病率约 5% ~ 10% ,亚临床甲减患病率高于临床甲减。美国国家健康与营养状况调查(NHANES)以年龄>12岁的普通人群为调查对象,TSH正常上限为4.5 mIU / L,亚临床甲减的患病率为4. 3% ,临床甲减患病率为0. 3%。科罗拉多( Colorado) 甲状腺疾病患病率调查以TSH 5.0 mIU / L 为正常上限,亚临床甲减及临床甲减的患病率分别为 8. 5% 和 0. 4% 。在弗拉明翰( Framingham)研究中,年龄大于 60 岁的人群,TSH>10 mIU / L 的男性为 5. 9% ,女性为 2. 3% 。英国Whickham 研究中,女性甲减年发病率为 3. 5%,男性为 0. 6%。抗体阳性且TSH升高的女性甲减的年发生风险为4% ,而仅有抗体阳性或TSH升高者,年发病风险为2% ~ 3% 。根据 2010 年我国十城市甲状腺疾病患病率调查,以 TSH>4. 2 mIU / L 为诊断切点,甲减的患病率为 17. 8% ,其中亚临床甲减患病率为16. 7% ,临床甲减患病率为 1. 1% 。女性患病率高于男性,随年龄增长患病率升高。我国甲减年发病率为 2. 9% 。

甲减的病因

症状和体征

本病发病隐匿,病程较长,不少患者缺乏特异症状和体征。症状主要表现以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主,病情轻的早期患者可以没有特异症状。典型患者畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱或者月经过多、不孕。
典型患者可有表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍,面色苍白、颜面和(或) 眼睑水肿、唇厚舌大、常有齿痕,皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、水肿、手脚掌皮肤可呈姜黄色,毛发稀疏干燥,跟腱反射时间延长,脉率缓慢。少数病例出现胫前黏液性水肿。本病累及心脏可以出现心包积液和心力衰竭。重症患者可以发生黏液性水肿昏迷。

甲减诊断和治疗的推荐

1 血清 TSH 和游离 T4(FT4 )、总 T4(TT4 )是诊断原发性甲减的第一线指标 A
2 原发性临床甲减的治疗目标:甲减的症状和体征消失,血清 TSH 和 TT4 、FT4水平维持在正常范围 A
3 左甲状腺素(LT4 )是甲减的主要替代治疗药物 A
4 甲减替代治疗药物的剂量取决于患者的病情、年龄、体重,要个体化 A
5 甲减替代治疗药物的起始剂量和达到完全替代剂量所需的时间要根据病情、年龄、体重及心脏功能状态确定,要个体化 A
6 LT4的服药方法首选早饭前 1 小时,与其他药物和某些食物的服用间隔应当在 4 小时以上 A
7 不推荐单独应用 LT3作为甲减的替代治疗药物 F
8 干甲状腺片是动物甲状腺的干制剂,因其甲状腺激素含量不稳定并含 T3量较大,目前不推荐作为甲减的首选替代治疗药物 E
9 不推荐常规使用 LT4 / LT3联合用药治疗甲减 I
10 补充 LT4治疗初期,每间隔 4 ~ 6 周测定血清 TSH 及 FT4。根据 TSH 及 FT4水平调整 LT4 剂量,直至达到治疗目标。治疗达标后,至少需要每 6 ~ 12 个月复查 1 次上述指标 B
11 亚临床甲减通常缺乏明显的临床症状和体征。诊断主要依赖实验室检查。需 2 ~ 3 个月重复测定血清 TSH 及 FT4 或 TT4 水平,TSH 升高且 FT4 、TT4正常,方可诊断亚临床甲减 A
12 根据 TSH 水平,亚临床甲减可分为两类:轻度亚临床甲减(TSH<10 mIU / L)和重度亚临床甲减(TSH>=10 mIU / L) C
13 重度亚临床甲减(TSH>=10 mIU / L)患者,主张给予 LT4替代治疗。治疗的目标和方法与临床甲减一致 B
14 轻度亚临床甲减(TSH<10 mIU / L)患者,如果伴甲减症状、TPOAb 阳性、血脂异常或动脉粥样硬化性疾病,应予 LT4治疗 C
15 根据妊娠特异性 TSH 和 FT4参考范围诊断妊娠期甲减和亚临床甲减 A
16 妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育,增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压等风险,必须给予治疗 A
17 LT4是治疗妊娠期甲减和亚临床甲减的首选替代药物 A
18 既往患有甲减或亚临床甲减的育龄妇女计划妊娠,调整 LT4剂量,使 TSH 在正常范围、最好 TSH<2. 5 mIU / L 再妊娠 B
19 妊娠期诊断的临床甲减应立即 LT4足量治疗,TSH 尽快达标 A
20 妊娠期甲减和亚临床甲减治疗的血清 TSH 目标:T1 期 0. 1 ~ 2. 5 mIU / L,T2 期 0. 2 ~ 3. 0 mIU / L,T3 期 0. 3 ~ 3. 0 mIU / L B
21 血清 TSH 和 FT4 / TT4应在妊娠前半期每 4 周监测一次,TSH 平稳可以延长至每 6 周一次 B
22 妊娠期亚临床甲减妇女,TSH>正常参考范围上限,不考虑 TPOAb 是否阳性,应开始使用 LT4治疗 B
23 临床甲减患者产后 LT4剂量恢复到妊娠前水平,妊娠期诊断的亚临床甲减患者产后可以停用 LT4 ,均需在产后 6 周复查甲状腺功能及抗体 B
24 黏液性水肿昏迷是甲减的危重急症,病死率高,应积极救治。治疗上除了给予 LT4之外,有条件时还需静脉注射 LT3 A
25 继发于下丘脑和垂体的甲减,以血清 FT4 、TT4达到正常范围作为治疗的目标,不以 TSH 作为监测指标 A
26 当血清 T4 、T3水平升高,但是 TSH 不被抑制时,提示甲状腺激素抵抗综合征( RTH),要注意鉴别诊断。伴有甲减症状的 RTH可选择甲状腺激素治疗,对伴有甲亢症状的 RTH 可对症和选择三碘甲腺乙酸治疗 B
27 甲状腺功能正常的病态综合征不建议甲状腺激素替代治疗 E