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急性缺血性卒中静脉溶栓推荐

已有 2131 次阅读 2017-3-28 07:16 |个人分类:临床指南和病例解析|系统分类:观点评述| style, color

急性缺血性卒中静脉溶栓推荐

科学声明推荐
·AIS发病4.5 h内，对适应证患者推荐基于临床和颅脑CT平扫选择给予静脉rt-PA溶栓治疗，越早溶栓，获益越大、风险越小（Ⅰ类证据，A级推荐）。用法：rt-PA 0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg），其中总量的10%在最初1 min内静脉推注，剩余的90%以输液泵持续滴注1 h（Ⅰ类推荐，A级证据）。如没有条件使用rt-PA，且发病在6 h内，符合适应证的AIS患者可考虑静脉给予UK。用法：UK 100万～150万IU，溶于生理盐水100～200 m1，持续静脉滴注30 min（Ⅱ类推荐，B级证据）。
·AIS发病4.5 h内，对于出血风险高的患者，可以选择静脉给予低剂量rt-PA。用法：rt-PA 0.6 mg/kg（最大剂量为60 mg），其中总量的15%在最初1 min内静脉推注，剩余的85%以输液泵，持续滴注1 h（Ⅱa类推荐，B级证据）。

AIS特殊情况下rt-PA使用
关于高龄卒中患者的推荐
·高龄AIS患者总体预后差，出血风险和死亡率均高于年轻患者，但这并不改变溶栓治疗带来的获益。发病3 h内80岁以上AIS患者，推荐rt-PA溶栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）；发病3～4.5 h 80岁以上AIS患者，rt-PA溶栓治疗获益尚不明确（Ⅱb类推荐，B级证据）。

关于重症卒中或轻型卒中、快速缓解卒中的推荐
·症状严重AIS患者，建议发病3 h内静脉rt-PA溶栓治疗。虽然出血风险增加，但仍可获益（Ⅰ类推荐，A级证据）。
·对于轻型致残性AIS患者，建议发病3 h内静脉rt-PA治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。对于轻型非致残性AIS患者，发病3 h内可选择静脉rt-PA治疗（Ⅱb类推荐，C级证据）。
·中重度AIS患者出现早期症状改善但仍有神经功能缺损，建议静脉rt-PA治疗（Ⅱa类推荐，A级证据）。发病至治疗时间是影响预后主要因素，不推荐为了观察症状是否改善而延迟静脉rt-PA治疗（Ⅲ类推荐，C级证据）。
·静脉rt-PA治疗适用有轻中度早期缺血改变（而非单纯低密度病灶）AIS患者（Ⅰ类推荐，A级证据）。
·目前对于重度广泛低密度病灶是否影响rt-PA治疗效果仍不明确。但对于静脉rt-PA治疗，不推荐用于在CT上已显示广泛低密度患者。广泛低密度预示脑损伤不可逆损伤（Ⅲ类推荐，A级证据）。
·对于轻型卒中患者静脉rt-PA溶栓研究较少，获益程度尚不确定，可能主要取决于有无致残性功能缺损（Ⅱb类推荐，C级证据）。

关于卒中亚型的推荐
·静脉rt-PA适用于AIS各亚型患者（Ⅱa类推荐，A级证据），但无须为了鉴别是否为心源性卒中而耽搁静脉溶栓治疗。
·对于既往有脑血管淀粉样变、严重脑白质病变的AIS患者静脉溶栓治疗获益尚不明确（Ⅲ类推荐，C级证据）。基底动脉闭塞患者可积极考虑静脉溶栓治疗（Ⅰ类推荐，B级证据）。
·对于超过时间窗但临床症状严重的基底动脉闭塞患者可适当延长时间窗进行静脉溶栓治疗（Ⅱb类推荐，B级证据）。

关于正在服用抗栓药物患者的推荐
·静脉rt-PA可用于曾服用阿司匹林、氯吡格雷、双联抗血小板及服用华法林且INR≤1.7的AIS患者（Ⅱb类推荐，B级证据）。
·静脉 r t-PA 不适用于服用华法林且INR>1.7的患者（Ⅲ类推荐，B级证据）。
·静脉rt-PA不适用于24 h内曾使用过低分子肝素的患者，不论预防剂量或治疗剂量（Ⅲ类推荐，B级证据）。
·静脉rt-PA是否适用于直接凝血酶抑制剂或者直接Xa因子抑制剂的患者，目前尚不明确，可能是有害的（Ⅲ类推荐，C级证据）。
·静脉rt-PA不推荐用于正在服用直接凝血酶抑制剂或者直接Xa因子抑制剂的患者，除非实验室指标如aPTT、INR、血小板计数、蛇静脉酶凝结时间（ecarin clotting time，ECT）、TT及直接Xa因子活性检测均正常或最后一剂服用时间已超过48 h的患者（假设肾代谢功能正常）。

关于血小板及凝血功能监测的推荐
·目前尚不推荐若血小板<100 000/mm3，INR>1.7，aPTT>40 s或PT>15 s的患者使用静脉rt-PA（Ⅲ类推荐，C级证据）。
·因人群中血小板或凝血异常极少见，急诊静脉rt-PA治疗不必等待凝血检验结果，除非有可疑的病史（Ⅱa类推荐，B级证据）。
·肾病终末期予以血液透析者，若aPTT正常，仍可以考虑静脉rt-PA治疗（Ⅱb类推荐，C级证据）。但若aPTT升高，则出血风险增加。

关于血糖异常的推荐
·静脉rt-PA适用于患者血糖>50 mg／dl（Ⅰ类推荐，A级证据）。
·临床医生应注意低血糖或高血糖均可引起疑似AIS症状，需在静脉溶栓前检测血糖水平。静脉rt-PA不适用于非血管原因造成的神经功能缺损（Ⅲ类推荐，B级证据）。
·AIS患者静脉rt-PA治疗时若发现基线血糖>400 mg/dl应先纠正血糖，之后若仍有神经功能缺损可静脉溶栓治疗（Ⅱb推荐，C级证据）。

关于合并高血压危象的卒中推荐
·静脉rt-PA适用于降压药物将血压控制的患者（低于185／110 mmHg），临床医师需在开始静脉溶栓前平稳控制血压（Ⅰ类推荐，B级证据）。
·若予以药物降压，临床医师需要在静脉rt-PA治疗前将血压降低至180/105 mmHg，且在静脉rt-PA治疗后24 h内维持这一水平（Ⅰ类推荐，B级证据）。

关于惊厥起病卒中推荐
·静脉rt-PA可用于AIS患者，即使以惊厥起病的患者，若有证据认为肢体功能障碍来自于卒中，而非发作后现象（Ⅱa类推荐，C级证据）。

关于出血倾向及妊娠、产褥期推荐
·AIS患者静脉rt-PA的安全性及有效性在既往有出血倾向或凝血障碍的患者中尚不明确，可个体化考虑（Ⅱb类推荐，C级证据）。
·患者若存在消化道肿瘤或近期21 d内的出血事件，则出血风险较高，静脉rt-PA治疗可能有害（Ⅲ类推荐，C级证据）。rt-PA在恶性肿瘤患者中的安全性及有效性尚不明确（Ⅱb类推荐，C级证据）。若预期患者寿命超过6个月则仍能从静脉rt-PA中获益，但需注意凝血障碍、近期手术史及系统性易出血体质等禁忌证。

关于近期外伤、手术、穿刺史的推荐
·手术后14 d内可考虑AIS静脉溶栓治疗，但需要谨慎考虑手术部位出血风险与溶栓带来的获益（Ⅱb类推荐，C级证据）。
·AIS患者近期重大外伤史（14 d内），应谨慎考虑静脉rt-PA治疗，需要权衡伤口处出血风险及卒中的严重程度及致残程度（Ⅱb类推荐，C级证据）。
·AIS若有近期严重头部外伤史（3个月内），是静脉溶栓禁忌证（Ⅲ类推荐，C级证据）。
·AIS患者3个月内有颅内/脊髓手术史，静脉rt-PA治疗可能是有害的（Ⅲ类推荐，C级证据），若伴有大血管闭塞更推荐机械取栓治疗。
·AIS患者若7 d内非可压迫部位血管穿刺史，予以静脉rt-PA的安全性及有效性尚不确定（Ⅱb类推荐，C级证据）。
·静脉rt-PA治疗可考虑用于7 d内进行过腰椎穿刺的AIS患者（Ⅱb类推荐，C级证据）。

关于既往或合并颅内病变的推荐
·AIS患者若近期（<3个月）曾有缺血性卒中史，静脉rt-PA治疗可能是有害的（Ⅲ类证据，B级证据），sICH风险可能增加，且可能与死亡率、致残率相关，但目前缺乏循证证据（Ⅱb类证据，B级证据）。对于符合溶栓适应证的患者，需权衡其潜在风险及溶栓治疗可能的获益，再行决定（Ⅰ类证据，C级证据）。
·AIS患者伴有小或中度（<10 mm）未破裂颅内动脉瘤，仍可进行静脉rt-PA治疗（Ⅱa类推荐，C级证据）。在合并巨大未破裂或不稳定颅内动脉瘤的AIS患者中，静脉rt-PA溶栓治疗风险和有效性尚不确定（Ⅱb类推荐，C级证据）。
·AIS伴未破裂或未治疗颅内血管畸形，静脉rt-PA治疗的安全性及风险尚不明确（Ⅱb类推荐，C级证据）。

关于出血性视网膜病变及出血性眼部病变的推荐
·既往有糖尿病出血性视网膜病变或其他眼科出血情况史的AIS患者仍适用静脉rt-PA治疗，但存在视力丧失风险，需要权衡rt-PA带来的获益（Ⅱa类推荐，B级证据）。

关于合并心脏疾病的推荐
·AIS患者近3个月内有心肌梗死病史，静脉rt-PA可治疗非STEMI（Ⅱa推荐，C级证据），右壁或下壁STEMI（Ⅱa推荐，C级证据）患者及近期左前壁STEMI（Ⅱb推荐，C级证据）。
·重症缺血性卒中可能导致严重残疾，如同时合并急性心包炎，可予静脉rt-PA治疗（Ⅱb类推荐，C级证据），且需要心内科急会诊。

科学声明推荐
·完善公众教育，促进公众对急性卒中的识别和早期就诊；推荐应用急救车减少院前延误。加强静脉溶栓健康教育，促进脑血管病急救意识提高（Ⅰ类推荐，B级证据）。
·推荐对急救系统人员进行卒中识别和鉴别教育考核，建立优先转诊到能进行rt-PA静脉溶栓卒中中心的机制，预先通知卒中中心绿色通道。培训急救人员并规范化使用院前卒中筛选量表（FAST/LAPSS/CPSS），缩短院前延误（Ⅰ类证据，B级推荐）。
·支持移动卒中单元、远程卒中的政策讨论、流程建设和探索应用（Ⅰ类证据，B级推荐）。
·优化院内流程，缩短院内延误。推荐在质量改进项目中对关键指标[如到达医院至CT时间（door to CT），DNT，到达医院到再灌注时间（door to perfusion）]进行持续质量改进（Ⅰ类证据，B级推荐）。
·资源配置充足的高级卒中中心，可在急诊监护室进行溶栓和监测。推荐采用并联策略（化验、影像和知情同意）减少时间延误。对无血液病、肝病等导致凝血异常疾病病史，无临床疑诊凝血障碍，静脉溶栓可以不必等待凝血结果（Ⅱa类证据，B级推荐）。
·可以在初级卒中中心完成开始的急救（包括tPA静脉溶栓），及时完成无创性血管评价，选择适合的患者转诊到高级卒中中心完成血管内治疗，减少从症状出现到血管内治疗的时间（Ⅱb类证据，C级推荐）。
·血管内治疗应该在有经验的中心进行，并由有资质的血管内治疗医师迅速完成脑血管造影。应评价诊断和治疗过程，随访患者预后（Ⅰ类证据，C级推荐）。