AD的临床治疗

AD的临床认知治疗

（1）应用抗AD一线治疗药物 ：乙酰胆碱酯酶抑制剂（ChEI）及NMDA受体拮抗剂。

胆碱酯酶抑制剂为治疗轻、 中度 AD 的一线药物。目前临床应用的主要为多奈哌齐、卡巴拉汀和加兰他敏。另外， 有部分研究证实，多奈哌齐和卡巴拉汀对中、重度 AD 也有一定治疗效果。胆碱酯酶抑制剂除可改善 AD 患者认知功能和全面功能外，对 AD 的精神行为异常 （ 特别是淡漠 ） 也有一定效果，其对易激惹疗效相对较差。不良反应主要为胃肠道不适， 如恶心、 呕吐、 腹泻，另外还可降低血压、减慢心率， 因此，应用时应监测患者心率、血压情况。多数不良反应，如恶心等，多在用药 2-4 天后逐渐减轻，通常不影响治疗。NMDA受体拮抗剂主要为美金刚，对中、重度 AD 疗效确切，可有效改善患者的认知功能，还对妄想、 激越等精神症状效果明显。有报告其对轻、中度AD也有一定效果。美金刚耐受性较好，偶有幻觉、意识模糊、头晕、 头痛、疲倦等不良反应。

（2）联合用药获益更大。

（3）应交待药物治疗的受益期望，以确保长期治疗。

（4）注意药物的不良反应。

（5）坚持随访，对疗效进行评估。

AD精神行为异常症状的处理

（1）寻找精神行为异常症状（BPSD）的病因，予非药物治疗。

（2）择性5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂（SSRIs）。

（3）抗精神病药仅用于AD患者ChEIs治疗或非药物管理无效的中重度BPSD的治疗（Level A）。

（4）苯二氮类药可能对AD患者的焦虑症状有一定作用。

（5）应用情感稳定剂。

（6）睡眠障碍的治疗。药品的选择一般根据患者除睡眠障碍和焦虑激越外是否还存在其他症状而定。如患者同时有严重的精神病性疾病，可在睡前予抗精神病药物；如抑郁和睡眠障碍并存，可选择镇静作用较强的抗抑郁药如米氮平；如果为较单纯的睡眠障碍和焦虑、激越，可使用苯二氮卓类药物。

其他辅助手段

（1）非甾体类抗炎药（NSAIDs）如阿司匹林不用于AD的治疗（Level A），但可用于伴有其他适应证的AD患者（如预防心血管事件）。

（2）抗氧化剂单独使用无治疗AD的有效依据。

（3）促智药物治疗AD的有效性和安全性还不确定（Level A）。

（4）改善脑血液循环药物的辅助治疗。

（5）轻度到中度AD患者可使用认知刺激或康复治疗（好的实践参考）。

AD患者的全面管理带来更大的临床受益

    在探讨围绕AD的机制及临床症状的指南治疗原则的基础上，结合长期治疗经验，对AD患者实行全面管理可以给患者带来更大获益。针对疾病多靶点机制的全面治疗可使患者长期保持病情稳定或轻度好转，通过对痴呆库200多例坚持随访2～3年以上患者进行总结分析显示，应用多靶点全面治疗的AD患者，在MMSE随访评测中，显示病情基本稳定。未能坚持全面治疗或停止治疗的患者，如失访半年或1年又因病情加重而返回我们中心，则表现出显著下降。多靶点全面治疗包括 ：①尽量联合应用一线抗痴呆药物 ：AChEI和美金刚，②对AD精神行为症状患者，如抑郁、淡漠、焦虑、烦躁、退缩等应用SSRI类药物，对在应用一线治疗及SSRI药物基础上，仍出现精神症状带来痛苦者，可短期、小剂量应用抗非典型精神病药，效果差者可试用卡马西平，对在此基础上仍有睡眠障碍者可应用非苯二氮类睡眠药物或短期应用苯二氮类，③控制危险因素：包括血压（高/低）、血脂、血糖、脑缺血及营养状态等，④教育看护者掌握护理及康复原则和方法，⑤在前4个方面均做到的基础上，结合个体化患者病情及经济承受能力可辅以各机制靶点药物，如 ：抗氧化剂、抗免疫炎性制剂及促智剂，但此类药物不应单独应用，以免因单独用药而致病情加重。

[1] 彭丹涛。解析国际新近阿尔茨海默病治疗指南。《中国医学前沿杂志（电子版）》2013年第5卷第6期。

[2] 贾建平 邢怡 武力勇 秦伟 李丹 左秀美。阿尔茨海默病诊疗指南。浙江医学 2014 年第 36 卷第 13 期。