主动脉疾病诊断和治疗指南

主动脉夹层(AD)是急性主动脉综合征的一种，常常可以危及生命。该病发生的病理基础为内膜撕裂或溃疡导致血液从主动脉管腔进入中膜或者主动脉滋养血管破裂引起的中膜出血，进而中膜内的血液产生的炎症反应可以导致主动脉扩张或破裂。一般分型为Stanford分型(Stanford A和Stanford B)和DeBakey分型(DeBakey I，DeBakeyⅡ，DeBakeyⅢ)。AD临床分期一般为：急性小于14天；亚急性15—90天；慢性大于90天。
AD流行病学的最新数据很少。牛津血管研究表明AD的发病率估计在6／10万人每年。发病率男性高于女性，随着年龄增长而增加。女性预后不良，主要原因为症状不典型发现较晚。AD相关的最常见危险因素是高血压(65％一75％的患者发现有高血压并且控制不良)。IRAD注册研究显示，平均发病年龄63岁，男性占65％。其他危险因素包括：预先存在的主动脉或主动脉瓣疾病、主动脉疾病的家族史、心脏外科手术史、吸烟、直接的钝性胸外伤，静脉药瘾者(可卡因、安非他命)。突发意外患者尸检发现20％是主动脉破裂。
中国AD的发病率和病死率等目前还没有系统的流行病学调查数据，但是从近年与国际学术交流和文献报道的数据来看，发病率远高于欧美国家，且发病年龄较为年轻化。随着中国的饮食结构和生活习惯的改变，高血压人群和老龄化人群逐年增加，AD也显著增加，严重威胁生命并减低生活质量，借鉴国外经验，及时的诊断和正确的治疗，可以降低医疗成本，提高国人的预期寿命。这是详细解读2014年欧洲心脏病学会(ESC)《主动脉疾病诊断和治疗指南》的目的，最新指南相对于2010年美国AHA／AATS的《主动脉疾病诊断和治疗指南》更详细，问题说明更具体。

临床表现和并发症
2014年ESC指南列出AD临床表现和并发症见表1。胸痛是急性AD最常见的症状。突然发生的严重胸痛和／或后背痛是最典型的表现，疼痛的突然发生最特异。A型最常见的症状是前胸痛，B型最常见背痛和腹痛。A型AD出现任何形式的脉搏缺失达30％，B型AD为15％，少见下肢缺血。主动脉瓣反流是AD死亡常见原因的第2位，40％--75％A型AD患者伴主动脉瓣反流。发生急性严重的主动脉瓣反流的患者通常表现为心功能衰竭和心源性休克。15％AD患者发生心肌缺血或心肌梗死来自主动脉假腔的扩大，引起冠状动脉开口压缩和闭塞，夹层撕裂到冠状动脉系统。主动脉瓣反流、高血压或低血压、休克(发病前有或无冠状动脉疾病)均可加重心肌缺血，这可以解释10％的急性B型AD患者心电图有心肌缺血征象。主动脉出血进入纵隔和胸膜腔导致大量的胸腔积液少见，此类患者难以生存至医院。15％-20％AD患者可见少量胸腔积液，A型和B型大致相当，主要是炎症反应的结果。晕厥是AD患者最初的主要症状，约15％A型AD患者和<5％的B型患者出现此症状，患者住院死亡风险增加。晕厥与心脏压塞或主动脉上部三分支夹层等危及生命的并发症有关。怀疑晕厥由AD导致时，应积极寻找并发症。神经系统并发症经常是主要的临床表现掩盖本身情况。AD患者神经系统并发症的发病率15％一40％，其中50％为一过性。脊髓动脉阻塞导致脊髓缺血引起急性截瘫不易发现，患者有可能感觉无痛，经常被误诊为Leriche综合征。最近的IRAD有关A型AD的报道指出主要的脑损伤(昏迷和卒中)发生率<10％，缺血性脊髓损伤1％。锁骨下动脉、股动脉灌注异常导致的上肢或下肢缺血性神经病变大约占10％。左侧喉返神经受压引起的声音嘶哑罕见。不到5％的A型AD患者发生肠系膜动脉缺血，临床表现通常隐匿，腹痛不典型，40％患者无腹痛，因确诊晚失去抢救机会，所以对于AD患者应高度怀疑肠系膜动脉缺血相关的腹痛和乳酸水平升高。肠系膜动脉缺血严重影响A型AD患者的结局和治疗策略。最新IRAD研究报道50％的肠系膜动脉灌注异常患者未接受手术治疗，而无该并发症患者未手术者仅12％。另外，肠系膜动脉灌注异常患者住院死亡比例是无该并发症患者的3倍。胃肠道出血很罕见但具有潜在的致命性。肠系膜动脉引起的梗死出血量少，主动脉食管瘘、夹层假腔破裂到小肠导致的出血量很大。20％的急性A型AD患者和近10％的B型AD患者在住院或就诊过程中发生肾功能衰竭。这是肾脏低灌注或梗死的结果，继发于肾动脉受累或长期低血压过程。

诊断
诊断或排除AD高度依赖发病的优先危险因素。根据不同的预测可能性可有不同的检查结果。2010年ACC／AHA指南建议风险评估工具，以诱因、疼痛特点和I临床检查3组信息为基础，推荐评分系统来描述这上述3组信息，分值从0(无)到3，代表涉及到的信息组数。IRAD已经报道了该方法的敏感性，但有效性还不清。诊断流程图将检验前可能性(根据临床数据，表2)、实验室和影像检查结合在一起，是急诊室或胸痛中心医师在临床实践中应该做到的(图1)。胸痛患者入院如D-二聚体立即升高应该怀疑AD，发病的第1 h D-二聚体具有极高的诊断价值。即使D一二聚体阴性，也不能排除主动脉壁间血肿(IMH)和主动脉溃疡(PAU)。这项检查的优点是提醒鉴别诊断。CT、MRI、TOE诊断或排除急性AD均可靠。对于判断急性AD的范围、分支受累情况，IMH和PAU的鉴别，创伤性主动脉损伤等方面，CT和MRI优于TOE。但是，多普勒TOE探查撕裂部位的血流和部位优于其他的方法。TOE用于极不稳定的患者，也可用于术后重症监护，监测病情的变化。“三排除法”指针对可能的3种病因——AD、肺动脉栓塞和冠状动脉疾病，急诊通过ECG门控64层cT检查急性胸痛的患者。CT本身的优点是快速对引起急性胸痛危及生命的原发病作出诊断，其阴性预测值高。2014年欧洲心脏病学会指南中关于急性主动脉综合征(AAS)诊断方面的具体推荐内容和证据级别详与2010年美国AHA／AATs的《主动脉疾病诊断和治疗指南》相比较，最新的指南在原指南的危险分层的基础上，推荐了详细的诊疗流程图，方便了一线临床医师的操作性，既避免了漏诊又尽可能不浪费有限的医疗资源，符合卫生经济学。但对于中国的医疗环境和国情，可能多层螺旋CTA的“三联法”更实际有效，可以快速明确诊断以及鉴别诊断，降低紧张的医患关系。值得关注的是，MRI的重要性和必要性在新指南中反复强调，针对我国夹层患者较国外患者整体年轻低龄的特点，在病情平稳条件允许的情况下，尤其是病情随访复查中，应该给予关注应用MRI，减少CTA的应用，降低造影剂肾毒性和放射损伤。

治疗
2014年ESC指南中关于AD的治疗给出了具体的推荐内容和证据级别(表4)。

(1)药物治疗
指南中指出治疗的最基本原则，无论患者是否接受过干预治疗，药物控制疼痛和稳定血流动力学很重要。内科治疗的主要目的是降低血压和心肌收缩力以减少主动脉病变部位的剪应力。罹患主动脉疾病的患者均并发冠状动脉疾病、慢性肾脏病、糖尿病、脂代谢异常疾病和高血压病等，因此治疗原则必须同时治疗上述疾病。戒烟非常重要，研究表明吸烟导致主动脉瘤迅速进展(每年近0．4 mm)，对于AD患者也应该戒烟治疗。适度的体育锻炼可能阻止主动脉粥样硬化的进展，但是数据很少，为了避免血压骤升，对于主动脉扩张的患者避免做竞技性的体育锻炼。AD患者静脉应用B-受体阻滞剂降低心率和收缩压至100—120 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)，也可以使用其他药物达到此目的。慢性病例血压控制在140／90 mmHg以下，改变生活方式，如必要使用抗高血压药物。马方综合征患者预防性应用B-受体阻滞剂、血管紧张素酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂似乎可以减缓主动脉扩张的进展或并发症的发生。然而，无证据表明上述方法治疗其他病因引起的主动脉疾病中的效果，小规模的观察研究表明他汀类药物可以抑制动脉瘤的扩张。腹主动脉瘤术后使用他汀类药物能够改善生存率，降低心血管风险，减少相关死亡。ESC最新指南提出很多针对主动脉瘤的内科药物治疗和生活方式改变，尤其对腹主动脉瘤效果确切，但AD的数据较少，现阶段AD内科治疗只能借鉴已有的确切的动脉瘤数据，还需要多中心设计适合AD的临床观察，确定更适合AD的方案。与2010年美国AHA／AATS的《主动脉疾病诊断和治疗指南》相比较，内科药物治疗无实质的变动。

(2)手术治疗
急性A型AD应选择外科手术治疗。急性A型AD如果不手术48 h内的病死率为50％。尽管手术及麻醉技术得到了改进，但围手术期病死率(25％)和神经系统并发症(18％)仍然很高。外科手术可将1个月内病死率从90％降至30％。长期随访结果显示，外科手术与保守治疗相比效果显著。基于证据研究，A型AD患者均应接受手术治疗，但是，昏迷、继发于心包压塞的休克、冠状动脉或周围动脉灌注不良和卒中是术后死亡的重要预测因素。已经研究报道手术优于保守治疗，甚至对于状态不佳的患者和／或有严重伴发病的患者也如此。通过对IRAD注册研究中936例入选A型AD患者的分析显示，手术组患者院内病死率显著低于保守治疗组。对于80一90岁的患者，手术治疗院内病死率低于保守治疗(分别为37．9％和55．2％)，但是差异无统计学意义，可能与年龄超过80岁的样本例数少有关。有些研究报道显示老年患者外科手术的效果良好、生活质量高，有些则发现有更高的术后神经系统并发症。在现有证据的基础上，年龄本身不应作为外科治疗的禁忌。长期随访结果(包括远期病死率和二次手术率)显示，A型AD为了达到良好的修复效果，应注意以下问题：A型插管部位AD患者首选腋动脉。伴随主动脉弓人工血管技术的革新(与主动弓上部三分支血管分支连接)，更容易预测主动脉弓手术的时机，使体外循环中低温(26℃一28℃)而不是深低温(20℃-22℃)成为可能。A型AD急诊手术只置换升主动脉或近端主动脉弓修复的患者因为主动脉瘤扩张需再次手术。广泛的修补手术包括升主动脉和主动脉弓人工血管置换，降主动脉支架置人(“冰冻象鼻”)一站式完成。“冰冻象鼻”越来越多地应用于诊断为完全的升主动脉、主动脉弓技术和降主动脉AD且无其他方面的复杂因素的患者，杂交手术最初的设计是用来修复慢性主动脉瘤(单根支架)，现在也经常用于急性AD。对于大部分急性A型AD相关的主动脉瓣关闭不全，患者主动脉瓣本身正常，可以应用保留主动脉瓣的主动脉根部修复术。考虑到危急状态，也可以采取主动脉瓣置换的措施。无论如何，对于AD至少累及1个Valsalva窦的患者，应置换主动脉根部，而不是仅仅置换冠状动脉以上的升主动脉部分；后者与晚期主动脉窦扩张和再发主动脉瓣反流有关，再次手术风险增加。如果AD累及到上部主动脉分支，应考虑采用所有分支血管的端端吻合方法(使用主动脉弓人工血管的各个分支)，而不是经典的“岛状”技术。A型AD患者会发神经系统功能障碍或昏迷是否手术治疗尚存争议，尽管预后不良，仍有报道快速的恢复脑灌注可以恢复神经系统功能，特别是发生症状至手术室的时间<5 h者。影响手术结果的另一个主要因素是发生肠系膜动脉灌注不良。30％急性AD患者会发生灌注不良综合征，内膜片开窗术用于治疗动力性灌注不良综合征，在远端主动脉假腔和真腔问建立交通使假腔减压，虽然有较高的成功率，但仅凭开窗术不能彻底解决灌注不良问题。最近的系列研究发现75％的开窗术后患者需要再次血管内治疗(如支架置入)缓解缺血。现已经尝试应用单纯血管内治疗方法来治疗高度选择的A型AD病例，但尚未证明有效。
与2010年美国AHA／AATS的《主动脉疾病诊断和治疗指南》相比较，最新的指南关于A型AD手术指证都很明确，就是急诊手术。最新指南对手术细节较2010年的指南有详细的阐述，如开放升主动脉或半弓置换，顺行脑灌注，腋动脉插管这些问题都给出了明确的推荐和证据级别。并且最新指南肯定了中国医师改良的“冰冻象鼻”在急性A型AD治疗中的地位和良好的远期效果，这是中国医师对主动脉疾病的重大贡献。最新指南也指出，随着技术的进步，对于AD手术患者，年龄已经不是重要的考虑因数，并且必要的停循环技术也可以控制在中低温，而现在更需要关注的是术前出现严重肠系膜动脉灌注不良患者手术风险评估和预后。
ESC新指南对于主动脉疾病诊疗的建议是建立在全面收集和分析现有研究证据的基础上，具有较高的权威性和重要的指导意义。但是也有一定的局限性，对于亚洲人群基因、体型发育略小和发病年龄较小等问题，完全参照欧美标准有欠妥之处，尽快建立符合中国的指南是各个大的临床中心应该通力合作的大事。