缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南

缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA)是最常见的脑血管病类型，我国脑卒中亚型中，近70%的患者为缺血性脑卒中。最新数据显示，我国缺血性脑卒中年复发率高达17.7%。有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段。自2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》以来，世界范围内缺血性脑卒中及TlA二级预防领域增添了丰富的循证医学证据。世界各国也先后发布或更新了指南和共识。为了规范中国脑血管病二级预防临床实践，中华医学会神经病学分会脑血管病学组的专家对2010年二级预防指南进行了更新修订。撰写组通过复习相关研究证裾，结合中国国情和临床现状，征求各方意见并充分讨论达成共识，集体制定了《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》，以期为神经科医生提供针对缺血性脑卒中和TIA合理、科学的二级预防治疗策略，从而减少我国缺血性脑卒中及TIA患者的死亡率、复发率和致残率。本指南中对推荐意见的推荐强度及证据的评定标准与本期246、257页发表的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》相同。

危险因素控制

脑血管病的危险因素分为可预防和不可预防两类，应积极控制可预防的危险因素，如高血压、脂代谢异常、糖代谢异常、吸烟等。

一、高血压

[推荐意见]

（1）既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，发病数天后如果收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应启动降压治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）；对于血压＜140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（2）既往有高血压病史且长期接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，如果没有绝对禁忌，发病数天后应重新启动降压治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。

（3）由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%~99%）导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下（Ⅱ级推荐，B级证据）。由于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响（Ⅳ级推荐，D级证据）。

（4）降压药物种类和剂量的选择及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者3方面因素（Ⅱ级推荐，B级证据）。

二、血脂异常

[推荐意见]

（1）对于非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险（Ⅰ级推荐，A级证据）。有证据表明当LDL-C下降≥50%或LDL-C≤1.8mmol/L（70mg/dL）时，二级预防更有效（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（2）对于LDL-C≥2.6mmol/L（100mg/dL）的非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，推荐强化他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血管事件的风险（Ⅰ级推荐，A级证据）；对于LDL-C＜2.6mmol/L（100mg/dL）的缺血性脑卒中/TIA患者，目前尚缺乏证据，推荐强化他汀类药物治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。

（3）由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%~99%）导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险，推荐目标值为LDL-C≤1.8mmol/L（70mg/dL）（Ⅰ级推荐，B级证据）。颅外大动脉狭窄导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险（Ⅰ级推荐，B级证据）。

（4）长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的。有脑出血病史的非心源性缺血性脑卒中或TIA患者应权衡风险和获益合理使用（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（5）他汀类药物治疗期间，如果监测指标持续异常并排除其他影响因素，或出现指标异常相应的临床表现，应及时减药或停药观察（参考：肝酶超过3倍正常值上限，肌酶超过5倍正常值上限，应停药观察）；老年患者或合并严重脏器功能不全的患者，初始剂量不宜过大（Ⅱ级推荐，B级证据）。

三、糖代谢异常和糖尿病

[推荐意见]

（1）缺血性脑卒中或TIA患者糖代谢异常的患病高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性脑卒中患者脑卒中复发或死亡的独立危险因素，临床医师应提高对缺血性脑卒中或TIA患者血糖管理的重视（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（2）缺血性脑卒中或TIA患者发病后均应接受空腹血糖、HbA1c监测，无明确糖尿病病史的患者在急性期后应常规接受口服葡萄糖耐量试验来筛查糖代谢异常和糖尿病（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（3）对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和（或）药物干预能减少缺血性脑卒中或TIA事件，推荐HbA1c治疗目标＜7%（Ⅰ级推荐，B级证据）。

（4）缺血性脑卒中或TIA患者在控制血糖水平的同时，还应对患者的其他危险因素进行综合全面管理（Ⅱ级推荐，B级证据）。

四、吸烟

[推荐意见]

（1）建议有吸烟史的缺血性脑卒中或TIA患者戒烟（Ⅰ级推荐，A级证据）。

（2）建议缺血性脑卒中或TIA患者避免被动吸烟，远离吸烟场所（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（3）可能有效的戒烟手段包括劝告、尼古丁替代产品或口服戒烟药物（Ⅱ级推荐，B级证据）。

五、睡眠呼吸暂停

[推荐意见]

（1）鼓励有条件的医疗单位对缺血性脑卒中或TIA患者进行睡眠呼吸监测（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（2）使用持续正压通气（CPAP）可以改善合并睡眠呼吸暂停的脑卒中患者的预后，可考虑对这些患者进行CPAP治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。

六、高同型半胱氨酸血症

[推荐意见]

对近期发生缺血性脑卒中或TIA且血同型半胱氨酸轻度至中度增高的患者，补充叶酸、维生素B6以及维生素B12可降低同型半胱氨酸水平。尚无足够证据支持降低同型半胱氨酸水平能够减少脑卒中复发风险（Ⅱ级推荐，B级证据）。

口服抗血小板药物预防中的应用

抗血小板治疗能显著降低缺血性脑卒中/TIA患者严重心血管事件的发生风险。目前循证医学证据充分的抗血小板药物有阿司匹林、氯吡格雷、噻氯吡啶。

[推荐意见]

（1）对非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，建议给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生（Ⅰ级推荐，A级证据）。

（2）阿司匹林（50-325mg/d）或氯吡格雷（75mg）单药治疗均可作为首选抗血小板药物（Ⅰ级推荐，A级证据）；阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75-150mg/d。阿司匹林（25mg）+缓释型双嘧达莫（200mg）2次/d或西洛他唑（100mg）2次，均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗药物（Ⅱ级推荐，B级证据）。抗血小板药应在患者危险因素、费用、耐受性和其他临床特性的基础上个体化选择（Ⅰ级推荐，C级证据）。

（3）发病24h内，具有脑卒中高复发风险（ABCD2评分≥4分）的急性非心源性TIA或轻型缺血性脑卒中患者（NIHSS评分≤3分），应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21d（Ⅰ级推荐，A级证据），但应严密观察出血风险，此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性脑卒中长期二级预防一线用药（Ⅰ级推荐，A级证据）。

（4）发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%-99%）的缺血性脑卒中或TIA患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d（Ⅱ级推荐，B级证据）。此后阿司匹林或氯吡格雷单用均作为长期二级预防一线用药（Ⅰ级推荐，A级证据）。

（5）伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐抗血小板及他汀类药物治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。此口服抗凝药物与阿司匹林联合氯吡格雷治疗效果的比较尚无肯定结论（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（6）非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。

心源性栓塞的抗栓治疗

心房颤动是导致心源性栓塞的常见原因。理论上，所有发生过脑卒中事件的房颤患者均应进行长期口服抗凝药治疗。华法林是传统的抗凝药物，但使用严重不足。而新型口服抗凝剂服用方便，逐渐受到指南的推荐。

一、心房颤动

[推荐意见]

（1）对伴有心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR在2.0-3.0（Ⅰ级推荐，A级证据）。

（2）新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物，新型口服抗凝剂包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班（Ⅰ级推荐，A级证据），选择何种药物应考虑个体化因素。

（3）伴有心房颤动的缺血性脑卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（4）伴有心房颤动的缺血性脑卒中或TIA患者，应根据缺血的严重程度和出血转化的风险，选择抗凝时机。建议出现神经功能症状14d内给予抗凝治疗预防脑卒中复发，对于出血风险高的患者，应适当延长抗凝时机（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（5）缺血性脑卒中或TIA患者，尽可能接受24h的动态心电图检查。对于原因不明的患者，建议延长心电监测时间，以确定有无抗凝治疗指征（Ⅱ级推荐，B级证据）。

二、其他心源性栓塞

除心房颤动外，急性心肌梗死也有可能引发卒中，尤其是大面积心肌梗死。此外，瓣膜性疾病也能增加心源性栓塞导致的脑血管事件。在进行抗栓治疗的同时，应权衡出血风险，在血栓形成和出血风险之间寻找最佳平衡点。

[推荐意见]

（1）伴有急性心肌梗死的缺血性脑卒中或TIA患者，影像学检查发现左室附壁血栓形成，推荐给予至少3个月的华法林口服抗凝治疗（目标INR值为2.5，范围2.0～3.0）（Ⅱ级推荐，B级证据）；若无左室附壁血栓形成，但发现前壁无运动或异常运动，也应考虑给予3个月的华法林口服抗凝治疗（目标INR值为2.5，范围2.0～3.0）（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（2）对于有风湿性二尖瓣病变但无心房颤动及其他危险因素（如颈动脉狭窄）的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐给予华法林口服抗凝治疗（目标INR值为2.5，范围2.0～3.0）（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（3）对于已使用华法林抗凝治疗的风湿性二尖瓣病变患者，发生缺血性脑卒中或TIA后，不应常规联用抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。但在使用足量的华法林治疗过程中仍出现缺血性脑卒中或TIA时，可加用阿司匹林抗血小板治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（4）不伴有心房颤动的非风湿性二尖瓣病变或其他瓣膜病变（局部主动脉弓、二尖瓣环钙化、二尖瓣脱垂等）的缺血性脑卒中或TIA患者，可以考虑抗血小板聚集治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（5）对于植入人工心脏瓣膜的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐给予长期华法林口服抗凝治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（6）对于已经植入人工心脏瓣膜的既往有缺血性脑卒中或TIA病史的患者，若出血风险低，可在华法林抗凝的基础上加用阿司匹林（Ⅱ级推荐，B级证据）。

症状性大动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或TIA的非药物治疗

一、颈动脉颅外段狭窄

目前，颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架置入术（CAS）已成为症状性颈动脉狭窄除内科药物治疗外的主要治疗手段。但哪些患者需要进行CEA或CAS治疗，还要权衡利弊。

[推荐意见]

（1）对于近期发生TIA或6个月内发生缺血性脑卒中合并同侧颈动脉颅外段严重狭窄（70%-99%）的患者，如果预计围手术期死亡和卒中复发＜6%，推荐进行CEA或CAS治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。CEA或CAS的选择应依据患者个体化情况（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（2）对于近期发生TIA或6个月内发生缺血性脑卒中合并同侧颈动脉颅外段中度狭窄（50%-69%）的患者，如果预计围手术期死亡和卒中复发＜6%，推荐进行CEA或CAS治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。CEA或CAS的选择应依据患者个体化情况（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（3）颈动脉颅外段狭窄程度＜50%时，不推荐行CEA或CAS治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。

（4）当缺血性脑卒中或TIA患者有行CEA或CAS的治疗指征时，如果无早期再通禁忌证，应在2周内进行手术（Ⅱ级推荐，B级证据）。

二、颅外椎动脉狭窄

目前关于颅外椎动脉狭窄的研究较少，导致证据强度不高。

[推荐意见]

症状性颅外椎动脉粥样硬化狭窄患者，内科药物治疗无效时，可选择支架置入术作为内科药物治疗辅助技术手段（Ⅱ级推荐，C级证据）。

三、锁骨下动脉狭窄和头臂干狭窄

动脉粥样硬化多累及锁骨下动脉和头臂干，严重狭窄可引发一系列临床症状。对于有症状的患者，应考虑通过血管内技术或者外科手术进行血运重建。

[推荐意见]

（1）锁骨下动脉狭窄或闭塞引起后循环缺血症状（锁骨下动脉窃血综合征）的缺血性脑卒中或TIA患者，如果标准内科药物治疗无效，且无手术禁忌，可行支架置入术或外科手术治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。

（2）颈总动脉或者头臂干病变导致的TIA和缺血性脑卒中患者，内科药物治疗无效，且无手术禁忌，可行支架置入术或外科手术治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。

四、颅内动脉狭窄

颅内动脉粥样硬化是脑卒中最常见病因之一，介入治疗是症状性颅内动脉粥样硬化病变的治疗手段之一。但目前仅有小样本研究证据，还需要进行更多研究证据加以证实。

[推荐意见]

对于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄≥70%的缺血性脑卒中或TIA患者，在标准内科药物治疗无效的情况下，可选择血管内介入治疗作为内科药物治疗的辅助技术手段，但患者的选择应严格而慎重（Ⅲ级推荐，C级证据）。

其他特殊情况下脑卒中患者的治疗

一、动脉夹层

[推荐意见]

（1）颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性脑卒中或TIA患者，至少进行3~6个月的抗凝或抗血小板治疗（II级推荐，B级证据）。

（2）有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性脑卒中或TIA患者，使用最佳药物治疗但仍出现明确的复发脑缺血事件，可以考虑支架置入术（II级推荐，C级证据）

（3）颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性脑卒中或TIA患者，如果不具有血管内治疗指征或血管内治疗失败，可考虑外科手术治疗（II级推荐，C级证据）。

二、卵圆孔未闭（PFO）

[推荐意见]

（1）伴有PFO的缺血性脑卒中或TIA患者，如无法接受抗凝治疗，可予抗血小板治疗（I级推荐，B级证据）。

（2）PF0伴有静脉源性栓塞的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐抗凝治疗（I级推荐，A级证据)；当存在抗凝禁忌时，可考虑放置下腔静脉过滤器（II级推荐，B级证据）。

（3）PFO不伴深静脉血栓的缺血性脑卒中或TIA患者，不建议行PFO封堵术（I级推荐，A级证据）。PFO伴有深静脉血栓的缺血性脑卒中或TIA患者，可考虑PFO封堵术（II级推荐，B级证据）。

三、未破裂动脉瘤

[推荐意见]

伴有小的未破裂动脉瘤（直径< 10 mm）的缺血性脑卒中或TIA患者，抗血小板治疗可能是安全的（II级推荐，C级证据）。

四、烟雾病

[推荐意见]

烟雾病患者发生缺血性脑卒中或TIA时，应首先考虑颅内外血管重建手术治疗。不能接受手术治疗者，建议口服抗血小板治疗。长期服用抗血小板药物或服用两种及以上抗血小板药物会增加出血风险（II级推荐，C级证据）。

五、颅内出血抗栓药物的使用

[推荐意见]

（1）抗栓治疗相关颅内出血发生后，应评估患者的抗栓风险及效益，选择是否继续抗栓治疗（II级推荐，B级证据）。

（2）在急性脑出血、蛛网膜下腔出血或硬膜下血肿后，患者如需恢复或启动抗栓治疗，建议在发病1周后开始（II级推荐，B级证据）。

（3）对于出血性脑梗死患者，根据具体临床情况和潜在的抗凝治疗指征，可以考虑继续进行抗栓治疗（II级推荐，C级证据）。

指南指导的二级预防药物依从性

[推荐意见]

（1）缺血性脑卒中或TIA患者二级预防的药物依从性影响脑卒中患者的临床预后（II级推荐，B级证据）。

（2）医生因素、患者因素以及医疗体系因素均影响患者的二级预防药物依从性（III级推荐，C级证据）。

（3）规范的二级预防流程，可能会提高二级预防药物的实施率（II级推荐，B级证据）。