中国脑血管超声临床应用指南

   超声技术因其实时、便携、无创、可反复检查，甚至可长程监测的优点，临床应用价值正不断增加。即使是在广泛应用计算机断层扫描、核磁共振成像、血管造影等先进技术的同时，超声也可为其提供许多互补的信息，因而在神经系统疾病诊断中占有重要地位。目前，脑血管超声已经从传统的经颅多普勒超声(transcranial Doppler，TCD)，扩展到检测微栓子、检测心脏或者肺动静脉异常右向左分流(right to left shunt，RLS)、脑血流血管自动调节，以及可对中枢神经系统变性病和周围神经病等进行临床诊断甚至治疗的应用领域。

TCD临床适用范围

一、颅内动脉狭窄或闭塞的诊断

(一)血管狭窄诊断的敏感度和特异度 TCD或者经颅彩色多普勒血流成像(transcranial color coded Doppler，TCCD)检查可以诊断颅内动脉狭窄或闭塞。

   TCD诊断血管狭窄主要依据：(1)血流速度：以收缩期血流速度最为重要，直观，容易检测。平均血流速度反映的信息更多，诊断血管狭窄的特异度较高，但是需要很好的信噪比，部分患者声窗不好时，将影响检查结果的准确性。50岁以上受试者有5％一10％没有理想颞窗，需要采用其他声窗辅助判断颅内血管，如眼窗、枕窗。(2)频谱分布：正常脑血流为层流频谱，当出现紊乱的频谱时，是血管狭窄重要依据，但是血管的迂曲等因素会导致血流速度的升高，出现异常血流频谱，单独依靠频谱分布紊乱诊断血管狭窄存在不准确性。(3)声频改变：正常脑血流(层流)的多普勒声频信号是柔和悦耳的，当出现粗糙、鸥鸣样杂音则提示血管狭窄。

   推荐意见：(1)TCD诊断颅内血管狭窄需要参考多普勒检查的血流速度、血流频谱分布、声频改变和流速比值(I级推荐，A级证据)。(2)峰值血流速度最容易检测，可以作为血管狭窄主要依据(I级推荐，A级证据，表1)。(3)TCD诊断血管狭窄的特异度和敏感度，按高低顺序依次是MCA M1段、颈内动脉末端、PCA P1和P2段。对椎基底动脉颅内段狭窄的特异度和敏感度都很低(II级推荐，B级证据)。(4)TCD不能直接观察到颈内动脉水平段、MCA M2段及其远端血流(I级推荐，A级证据)。(5)50岁以上受试者有5％～10％没有理想颞窗，需要采用其他声窗辅助判断颅内血管，如眼窗、枕窗(A级证据)。

(二)急性缺血性卒中诊断和治疗中的应用
   在脑缺血急性期，尽快完善颅内外大血管检查对明确脑缺血发病机制很有帮助。TCD是无创、有效的颅内大血管检查方法，可以检测颅内血管狭窄／闭塞部位，了解侧支循环建立情况，同时操作方便，易于床旁、反复多次实时操作，以监测治疗期间血管再通情况。因此，其对急性卒中的诊断和治疗都具有重要指导作用。

   推荐意见：(1)对于急性缺血性卒中患者，尤其影像学提示有早期MCA支配区域梗死征象、分水岭梗死或动脉一动脉源性栓塞时，尽早进行TCD检查可以帮助发现颅内动脉狭窄(Ⅱ级推荐，B级证据)。(2)急性缺血性卒中静脉溶栓治疗时，建议床旁持续实时TCD监测，帮助判断血管再通或闭塞(Ⅱ级推荐，B级证据)。

(三)血管事件高危患者颅内动脉狭窄筛查

   推荐意见：(1)有卒中危险因素的患者，可以用TCD／TCCD筛查颅内血管狭窄(II推荐，B级证据)。(2)对无症状颅内动脉狭窄患者，应定期进行TCD／TCCD随访。特别是具有密切相关的卒中危险因素者，如颈动脉斑块、糖尿病及吸烟史者，间隔检查时间建议为6个月(Ⅱ级推荐，B级证据)。

(四)对脑侧支循环的评价及意义

    推荐意见：(1)TCD／TCCD是目前评估颅内血管狭窄或者闭塞后颅内血管建立侧支循环程度的有效工具之一(A级证据)。(2)TCD／TCCD可以直接检测AcoA和PcoA，评估Willis环功能和侧支循环是否建立；TCD／TCCD可以直接检测眼动脉和枕动脉(Ⅱ级推荐，A级证据)。(3)通过观察比邻动脉的血流改变，或改变血液CO2浓度方法，可以间接评估软脑膜动脉吻合支侧支循环建立情况(Ⅱ推荐，B级证据)。

二、微栓子监测

(一)判断栓子来源
(二)鉴别固体或者气体性质的栓子

(三)MES监测在存在潜在栓子来源的心脏疾病中的应用

(四)MES监测在颅内外大动脉疾病中的应用

(五)作为评估抗栓药物疗效的指标

   推荐意见：(1)高强度音频信号(HITS)是血液中栓子的证据(B级证据)。(2)出现栓子信号提示相关动脉的粥样硬化斑块的易损性或者急性卒中进展的可能性(Ⅱ级推荐，B级证据)。(3)微栓子监测可以帮助判断卒中栓子来源，随机发生在双侧MCA的栓子可能来源于主动脉弓、心脏或者肺动静脉瘘，而始终发生于一侧MCA的栓子信号，可能来源于该侧的颈动脉系统(Ⅱ级推荐，B级证据)。(4)微栓子检测可帮助评估抗栓治疗效果(Ⅱ级推荐，B级推荐)。

三、评价RLS

   推荐意见：(1)对于隐源性卒中患者(尤其年龄<55岁者)，建议进行TCD发泡试验以发现RLS(Ⅱ级推荐，B级证据)。(2)TCD发泡试验提示RLS时，可以考虑进行TEE、cTEE或胸部CT血管造影(CTA)进一步探查(Ⅱ级推荐，B级证据)。

四、评价脑血管舒缩反应性(vasomotor reactivity，VMR)

   推荐意见：TCD-VMR试验可以反映血管狭窄后脑内小动脉和毛细血管床血管容积代偿潜力，可帮助临床诊断和评估治疗效果，脑血管舒缩反应能力的下降是血管狭窄性病变患者临床预后差的证据(Ⅱ级证据，B级推荐)。

五、评估卧立位血压变化与脑血流动态调节

   推荐意见：(1)观察蹲立体位改变或者倾斜床体位改变过程中血压改变和脑血流速度改变及其两者之间的关系，可以评估脑血流自动调节潜力(Ⅱ级证据，B级推荐)。(2)主动直立或倾斜试验过程中出现无症状或者头晕、晕厥前兆的血压下降，且血压下降幅度>20／10 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)的标准，或收缩压<90 mmHg，即可诊断直立性低血压。结合TCD监测，可以提前预警短暂脑缺血发生，提高检查的安全性(Ⅱ级证据，A级推荐)。

   最简便易行的方法是卧立位血压监测，让患者平卧至少5 min后主动站立至少3 min，监测卧位和立位的血压、心率和脑血流速度。也有简化为蹲立体位改变评估血管自动调节的。

  目前没有统一的检查标准，但是比较统一的要求如下：(1)在进行直立倾斜试验前，应该充分排除可引起心源性晕厥的器质性心脏病如左室流出道梗阻、心律失常等。(2)对于开放静脉通路的患者，倾斜试验前至少需要平卧5 min；对于未开放静脉通路的患者，至少需要平卧20 min。(3)倾斜床的角度为60度～70度。(4)倾斜的时间至少需要20 min，最多45 min。

六、诊断和监测自发性蛛网膜下腔出血(SAH)血管痉挛

   诊断标准：(1)前循环以MCA(M1段主干、深度50～65 mm)为准，MFV>120～140 cm／s时可以诊断血管痉挛；或血流速度迅速增加(在没有全脑充血的情况下，每天MCA平均血流速度>25～50cm／s可视为异常)；后循环以椎基底动脉为准，诊断速度低限分别是平均血流速度80 cm／s和95 cm／s；(2)Lindegaard指数(即血管痉挛指数，为颅内MCA平均血流速度与颅外段颈内动脉平均血流速度比值)：健康人为1．7±0．4，当Lindegaard指数>3时，常提示发生血管痉挛，而≤3则认为是全脑充血状态血流动力学改变。

   推荐意见：(1)SAH患者常规进行TCD／TCCD检查，动态观察双侧半球动脉和颅外段颈内动脉血流速度、搏动指数及Lindegaard指数的变化。有条件的医院可行TCD检查1～2次／d，特别在发病3、8、12 d时进行TCD检查(Ⅱ级推荐，B级证据)。(2)当MCA或者大脑前动脉MFV>120 cm／s，或者血流速度迅速增加、每天MFV增加>25 cm／s，椎基底动脉MFV>80 cm／s，都提示血管痉挛的可能(Ⅱ级推荐，B级证据)。

七、判断脑血流循环停止

   推荐意见：TCD检查昏迷患者颅外血流存在，颅内动脉收缩期血流正向，舒张期血流反向或血流信号消失，提示脑循环血流停止(Ⅱ级推荐，B级证据)。

八、功能经颅多普勒超声(tTCD)

九、缺血性卒中超声助溶

   推荐意见：TCD功能试验和超声助溶只用于研究，目前需要对其临床价值进一步研究(Ⅱ级推荐，B级证据)。

颈部血管彩色多普勒超声的临床适用范围

   推荐意见：(1)对可疑颈动脉狭窄的患者，建议首先进行颈动脉超声，以帮助发现有血流动力学意义的狭窄(I级推荐，A级证据)。(2)对有短暂缺血性视网膜病变或者短暂神经系统症状及脑梗死的患者，建议进行颈部动脉超声以发现颈动脉狭窄(Ⅱ级推荐，B级证据)。(3)有卒中危险因素患者应考虑接受颈部动脉超声检查(Ⅱ级推荐，B级证据)。(4)颈部动脉超声可以显示血管内血流速度改变，同时还可以观察血管壁结构变化(I级推荐，B级证据)。