对轻度认知障碍和痴呆患者睡眠障碍评估的推荐

   前言

   对轻度认知障碍(MCI)及痴呆患者的睡眠障碍进行临床评估和管理，具有重要的临床和社会意义。睡眠不好导致痴呆患者的发病率和死亡率增加，并成为加重照料者负担的原因之一。睡眠障碍在MCI和痴呆患者中具有较高的患病率，它们常以共病形式存在。因此，临床上应常规对认知功能下降的患者，仔细进行睡眠障碍的临床评估及管理。意大利痴呆研究协会的睡眠研究小组将2013年12月前发表的原始论文、荟萃分析和系统性综述，进行了回顾。这些证据按照等级(I、Ⅱ、IlI)和推荐强度(A、B、C、D、E)进行分类。
   睡眠障碍对患者认知和躯体功能有显著影响，可能还与心理困扰、抑郁症相关。睡眠障碍与行为问题的严重性呈正相关，在一定程度上还与认知损害的严重程度相关。一些研究表明，睡眠障碍增加阿尔茨海默病(AD)患者认知和功能的损害，尽管该问题还需要在AD和其他类型痴呆中进一步验证。下丘脑腹外侧一穹窿周围区有一些神经元群，包括表达神经肽食欲素(下丘脑分泌素)或黑色素浓集激素的神经元，这些激素对许多与觉醒和能量平衡相关的整体稳态过程有影响。食欲素系统可能代表一种新的重要底物，连接老化及痴呆人群的稳态和认知功能障碍，而且可能是预防或改善睡眠障碍的一个新的药物或基因修复的治疗靶点。此外，临床前期的AD患者脑内淀粉样蛋白沉积似乎与睡眠质量下降相关，但并不改变睡眠的时长。痴呆的弥漫性变性累及许多睡眠一觉醒促进神经元，中枢呼吸系统及自主神经元也可出现退行性变。所有这些因素都与痴呆患者各种各样的睡眠障碍相关，睡眠障碍也有可能是继发于疼痛、抑郁或药物影响。在痴呆患者中，主要的睡眠紊乱或障碍包括失眠、昼间过度嗜睡(EDS)、睡眠一觉醒节律障碍(CRSD)、睡眠呼吸障碍(SDB)，包括阻塞性睡眠呼吸暂停、原发性中枢性睡眠呼吸暂停、陈一施呼吸综合征和睡眠相关的低通气／低氧综合征)、快速眼动异态睡眠，尤其是快速眼动睡眠行为障碍(RBD)、不宁腿综合征一Willis Ekbom病(RLS-WED)和周期性肢体运动(PLM)。睡眠障碍在社区AD患者中有很高的发生率，而且在其他类型痴呆中也很普遍，例如额颞叶痴呆(FTD)、路易体痴呆(LBD)和帕金森病痴呆(PDD)、血管性痴呆(VaD)。研究提出AD以日落综合征和睡眠呼吸暂停为主要特点，而LBD和PDD则更多的表现为睡眠中的运动控制障碍(例如RBD和PLM)。最近，意大利痴呆研究协会发布了一项针对431例痴呆(AD、VaD、FTD、LBD、PDD)和MCI患者的研究结果表明，大部分患者有睡眠障碍。最常见的睡眠障碍是SDB，其发生率在该人群中为60％，其次为EDS(50．1％)、失眠(49．9％)、RBD(22．6％)和RLsuWED(6．1％)。经贝克抑郁量表一Ⅱ评定有各种类型睡眠障碍的人群中抑郁症更加严重。睡眠障碍在LBD和PDD发生率最高，为90％。AD和MCI患者的睡眠障碍发生率基本相同，在MCI发展至AD的过程中并无任何预测价值。另一方面，一些研究提出，RBD可能预示MCI有发展为LBD和PDD的较高风险。在意大利痴呆研究协会的研究中，两个或多个相关的睡眠障碍总是存在同一患者身上，但没有出现明显的特定组合模式。失眠和EDS常单独发生，发生率分别为10％和8％。因此，一项有关睡眠障碍发生及类型准确的临床研究，将有助于实现更好的分类诊断和治疗。睡眠障碍并没有进行全面和仔细的评估，且发生率很高，因此常常被低估。该研究中的建议适用于对痴呆进行综合诊断的神经病学专家：其目的是建立统一的治疗，促进对不确定领域的合作研究，以及定义区别痴呆咨询中心的质量标准。

  对于MCI和痴呆患者，在诊断睡眠障碍时主要是根据仔细了解病史和体格检查加问卷调查。在开始治疗之前，临床上必须仔细检查睡眠障碍及共病时疾病。虽然，一些问卷和量表被广泛应用于评估一般人群睡眠质量，但并未正式应用于有认知功能障碍的患者。但是针对老年人的建议也适用于同年龄段的MCI和痴呆患者(I级)。转诊到睡眠专家后，经仔细的临床检查发现具有睡眠障碍特殊症状和体征的患者，应该考虑使用仪器检查来明确诊断(I级)。
   睡眠障碍评估的建议如下：认知功能障碍患者总是伴有睡眠障碍，这类患者必须仔细询问深睡眠史、体格检查和调查问卷及量表经常仔细检查，尽可能提供可接受性、敏感性和特异性好的调查问卷和量表，直接由患者填写，可能的话，可以在照料者帮助下进行(推荐强度A)；当专业的建议不满意或不充分时，对同年龄段MCI和痴呆的人群来说，针对老年人的建议，可认为是一项好的工具(推荐强度A)；患者转诊到睡眠专家之后，考虑使用仪器检查(推荐强度A)。

评估失眠的建议

   共病的躯体疾病、精神疾病、环境问题，是引起失眠的可能原因(推荐强度A)；认知功能下降的患者(特别是意大利人)存在失眠或持续失眠时，可以使用Terzano失眠筛查问卷等进行评估(推荐强度B)；可以使用PSQI评估患者全面的睡眠质量(推荐强度A)；Terzano问卷或其他问卷确定的失眠患者和(或)PSQI确定睡眠差的患者，需要进一步调查是否存在其他睡眠和觉醒障碍(推荐强度A)；ACT可用于失眠的诊断及CRSD和失眠的鉴别诊断，也可用于评估治疗效果和(或)个人睡眠模式中每晚的差异。中重度痴呆患者使用ACT是有疑问的(推荐强度B)。

EDS的评估建议

   MCI和痴呆患者要评估EDS，特别是护理机构的患者(推荐强度A)；中度至重度痴呆者，基于详细病史和来自于照料者报告的临床印象很重要(推荐强度A)；在MCI和轻度痴呆，EDS及其严重程度可以通过问卷调查进行评估，如爱泼沃斯嗜睡量表、博洛尼亚嗜睡量表(推荐强度B)；可以使用ACT(推荐强度C)；转诊到睡眠专家后再进行客观的神经电生理检查，如多次睡眠潜伏期试验或觉醒维持试验(推荐强度B)；怀疑有中枢性嗜睡障碍的患者，如发作性睡病或特发性睡眠过度患者，要转诊到睡眠专家(推荐强度A)；伴有EDS的患者，必须检查SDB，特别是在护理机构的患者(推荐强度B)；VaD伴有EDS的患者，必须仔细检查SDB(推荐强度A)。

CRSD的评估建议

   直接与照料者合作，仔细调查一天中睡眠和觉醒时间用以评估CRSD(推荐强度A)；至少记录连续7d的睡眠日记和(或)使用ACT对确诊有帮助(推荐强度B)；Horne-Ostberg清晨型一夜晚型问卷和(或)慕尼黑日节律类型量表可以评估MCI和轻度痴呆患者的睡眠时相类型，并鉴别习惯性的睡眠一觉醒模式和CRSD(推荐强度B)；时相标记物(例如核心体温，褪黑素)对明确诊断可能有帮助(推荐强度C)。

SDB的评估建议

   应诊时需对阻塞性睡眠呼吸暂停患者和(或)床伴和(或)照料者询问3个临床特征即EDS，打鼾和睡眠呼吸暂停(推荐强度A)；可以使用柏林问卷评估睡眠呼吸暂停的高风险(推荐强度B)；对详细的病史、柏林问卷和(或)体格检查怀疑为阻塞性眠呼吸暂停者，建议转诊睡眠专家，应该利用PSG监测检查确诊，依照指南和推荐治疗(推荐强度A)；怀疑患者有中枢性睡眠呼吸暂停，陈一施呼吸和睡眠相关性低通气／低氧综合征时，应进行检查和治疗(推荐强度A)。

RBD的评估建议

   视频PSG监测是明确诊断RBD至关重要的手段，但检查复杂且昂贵，并且痴呆患者不是总能耐受(推荐强度A)；使用特异性调查问卷有助于临床诊断和研究应用(推荐强度B)；对于认知功能下降的患者，可以使用梅奥睡眠问卷，由床伴／知情者的描述调查临床可能的RBD(推荐强度A)；用意大利多中心研究MCI及痴呆症的睡眠障碍患病率的调查问卷，可以作为评估临床很可能的RBD的问卷(推荐强度B)；可用Bologna半结构式问卷，详细评估RBD及其他异态睡眠的睡眠行为(推荐强度A)。

睡眠相关运动障碍的评估建议

   入睡困难的失眠患者，应该询问人睡前腿部不舒服的感觉(推荐强度A)；可以沟通的MCI和痴呆患者，必须符合以下4项：(1)你最近有没有因不舒服的感觉而需要活动你的腿和(或)胳膊?(2)起床和行走后有没有改善或缓解这种感觉?(3)坐着或者躺着休息的时候，是不是感觉特别不舒服?(4)傍晚或晚上感觉更严重(推荐强度A)?中度至重度老年痴呆患者无法回答用于临床确诊RLS评估的4个问题，以下问题可以用于诊断临床很可能RLS-WED：(1)相关的下肢有痛苦和不适的迹象，如摩擦或揉捏腿，有与下肢不动相关的呻吟；(2)下肢存在过多的运动活动，踱步，坐立不安，反反复复踢腿，不断在床上转动，腿部拍打床垫，坐起晃动两腿，骑自行车的动作，重复的踏步，揉搓双脚，不能保持坐姿；(3)非活动期间和活动减少时，腿部不适的迹象额外严重或更糟糕；(4)第一和第二个标准只存在于晚上和夜间或者是在这些时间较昼间更强烈(推荐强度A)；国际RLS评定量表，可以用来同时评测疾病的症状、疾病对睡眠和生活质量的影响(推荐强度B)；临床支持的标准，有RLS-WED的家族史，多巴胺能药物和铁剂能改善(推荐强度A)；临床确诊或临床很可能的RLS-WED患者，应检查血清铁蛋白(推荐强度A)；检查和管理共病疾病、使用的药物、酒精滥用和咖啡因的摄入(推荐强度A)。另一个支持RLS-WED诊断标准是周期性腿动的存在，即可以通过PSG全面监测(推荐强度B)；体动记录仪(特别是踝部一ACT)可用来获取与入睡困难和睡眠紊乱有关RLS-WED和周期性腿动的信息，但不能全面评估周期性腿动(推荐强度c)；带或不带视频的PSG监测可以用于不能使用问卷和量表者来确诊疑似RLS-WED的患者(推荐强度B)。