事故原因必须分解

人们经常提到，事故的原因主要是管理原因、组织管理原因、设计原因、工业布局原因、系统原因等，这些原因都必须进行分解才能作出具体可操作的预防对策。

管理原因或者组织管理原因，可以分解为组织行为和组织成员的个人行为控制问题

设计原因，从结果看，是硬件设施问题，也就是工业布局问题，也就是物的不安全状态。从过程看，是设计方案的形成过程以及形成的方案问题，也即技术程序问题，大致可以归结为管理体系中的问题。从过程看，也有设计人员的设计动作问题，而设计动作是由设计人员的头脑（习惯性行为或者状态）所决定的，也就是设计人员的习惯性行为或状态问题。

工业布局问题当然就是硬件设施及其布置问题，属于物的不安全状态。

系统原因，第一可能是硬件系统问题，即物得不安全状态，第二可能是管理系统问题，即管理体系问题。管理体系可以是按照体系标准形成的，也可能不是按照体系标准而自然形成的。

原因不分解，就看不清楚，看不清楚就无法解决。道理和纳米技术的实质是一样的，“石头砸碎了才能捡出其中的金子颗粒”。

事故原因分解的方法，那就是事故致因理论。事故致因理论用各种各样的事故致因模型表示，可以适当选用，但是不用事故致因模型是万万不不能把事故原因分解清楚的。

事故的原因分析和事故责任划分还不是一回事情（虽然类似）。原因分析时，事故致因模型上面的哪个原因模块有问题，就指出那个模块的具体问题，而责任划分则要追究那个原因的来源。

再谈事故原因，不建议只谈一个含混的、笼统的原因，这样无助于事故的预防对策的准确制定。一个实用的事故致因模型，应该是把事故的各个具体原因及其相互影响关系都定义明确的，否则使用较难，也就是不实用。

我个人不赞成“安全工作（事故预防工作）是一项系统工程“的观点，这句话实际上把事故预防的责任和义务抛到了整个社会，甩脱了自己的责任和义务，还把事故预防引向了无法进行的五里雾中。