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事故致因理论•研究方向设置•实验室建设方案探讨
一、事故致因理论概述
事故致因理论有两种,一是系统论事故致因理论,二是链式事故致因理论。
系统论事故致因理论:认为事故发生在一个系统中,事故的发生过程是系统中的子系统出问题的结果。典型地,这个系统分为人(Man)、机(Machine)、环(Medium)、管(Management)和目标(Mission)五个子系统,即5M模型。
链式事故致因理论:认为事故的发生像多米诺骨牌链的倒塌过程一样。具体描述如下:
基本假设:任何事故都至少发生在一个社会组织中。因此事故的原因也分为组织外部的原因和组织内部的原因。组织内外部的各种原因组成了一个类似于多米诺骨牌一样的事故致因链。“2-4”模型就是一个典型的现代事故致因链。
根据 “2-4”模型,组织内外部的事故原因为:
外部原因:个人心理、生理不安全行为,不安全监管行为和其他因素。
内部原因:
个人不安全行为与物态:(一次性不安全行为即不安全动作+不安全物态)+习惯性不安全行为。
组织不安全行为:安全文化缺欠+安全管理体系缺欠。
应急救援中出现的人员安全健康、财产损失、环境破坏事件,也可以看作是事故,和其他事故一样。事故含有质量事故(Q)、安全事故(S)、安保事故(S)、环境事故(E)、健康事件(H)等。
二、分支学科与研究方向设置
根据“安全学科的研究对象是事故、研究目的是预防事故”的安全学科基本问题研究结果,要实现预防事故,每一个事故原因都需要去解决。解决每一个事故原因,都需要方法论,这个方法论其实就是一个分支学科。由此,根据“2-4”模型,安全学科可以形成两个大的分支学科:(1)安全工程,解决不安全物态。这个分支学科内容其实非常多,一切基于物理化学生物等自然科学原理的方法论都属于安全工程。(2)行为控制(即狭义的安全管理),解决不安全行为,含组织内部的个人和组织层面上的不安全行为和组织外部的不安全行为。
同样根据“安全学科的研究对象是事故、研究目的是预防事故”的安全学科基本问题研究结果,要实现预防事故,使用系统论方法,也是一个方法论,这就形成了系统安全或者安全系统工程这个分支学科。
此外,事故致因理论、事故致因模型、安全学科十大基本问题等,也需要研究,这些内容就形成了安全科学学这个分支学科。
这样,就形成了四个分支学科(安全科学与工程下的二级学科):
(1)安全科学学:研究安全学科的是大基本问题+事故致因理论(=链式事故致因模型+系统论事故致因模型)
(2)安全系统工程:来自于系统论事故致因模型(人机环管和目标模型即5M模型),研究事故预防的系统论方法。
(3)安全管理:来自于链式事故致因模型(“2-4”模型),研究事故预防的行为控制方法,解决组织外和组织内各层各类不安全行为。
(4)安全工程:来自于链式事故致因模型,研究事故预防的工程方法,解决物理化学生物等机制的不安全物态。
上述四个分支学科内所包含的内容,就是安全科学与工程学科的三级学科即研究方向,也可以叫做研究方向。
上述二级学科、三级学科(研究方向)的形成方法是按照事故致因理论区分出来或者设置的的。由于事故致因论(5M模型、“2-4”模型)已经把各种原因定义清楚,所以预防事故的方法论及分支学科、研究方向的内容是不会相互交叉的,是独立的。
三、实验室建设方案
上述形成的分支学科、研究方向中都有很多内容,其中需要实验研究、教学的内容,就可以建设实验室。同样,这样布局的实验室,内容也不会相互交叉。唯一可能交叉的是人机工程实验室,它解决人(行为)、机(物态)的界面配合,这本身就是两个问题的融合。
四、按照行业和安全问题设置研究方向和实验室面临的问题
目前,很多学科建设方案中的研究方向和实验室是按照行业和安全问题设置的。
按照行业设置,如化工安全、煤矿安全、机械安全等,实质上是按照组织(即化工企业、煤炭企业等)划分的。其实化工行业(企业、组织)的事故、煤矿行业(企业组织)的事故是不能清楚分割开来的,他们是交叉和重复的。煤矿(企业)也可能发生危化事故,煤矿、化工行业(企业)都可能发生机械事故。企业也会多种经营,这样自然会带来说不清是那个行业的事故。
按照行业内一些方面(如煤矿安全内的通风、瓦斯、顶板、火灾等)设置研究方向,会存在同样的问题。瓦斯爆炸可能是顶板问题引起的(你不信吗?),那么这个事故算什么事故?交叉的。
按照安全问题划分研究方向,也是不能划分清楚的。安全问题实质就是事故,按照损失来分可分为QHSSE五种事故,但实际上这些事故也是彼此划分不清楚的,比如一个工程质量事故可能会造成人员伤害,即有安全事故的色彩,一个安全事故可能造成环境破坏(如2005年吉林双苯厂爆炸)、一个粉尘浓度超标事件/事故既能造成急性伤害也能造成慢性伤害,因此QHSSE事故分不开,安全和职业病分不开,这样设置分支学科、研究方向,建设实验,必然造成内容交叉。
基于上述,研究方向、实验室,只能按照安全学科方法论来设置,也就是只能按照事故致因理论演绎、推导出来的预防方法论来划分。
以往按照行业领域或者按照安全问题,设置的学科方向、实验室建设,即有对安全学科研究对象、研究目的的认识原因,也有对事故原因或者预防对策未能分析透彻的原因。
附录1:系统论事故致因模型
附录2:事故致因/行为安全“2-4”模型
附录3:安全学科的十个基本问题
附录1:系统论事故致因模型
附录2:“2-4”模型
附录3:安全学科的十个基本问题
基本概念:事故、危险源、风险
学科定义:安全学科是预防事故的学科
研究对象:事故
研究目的:预防事故,应急也是预防
研究内容:事故原因和预防策略(工程控制、行为控制)
研究方法:自然科学(尤其是统计)和社会科学方法
研究范围:组织
学科属性:学科交叉、文理综合、行业横断、事故预防
基本规律:五条基本规律
学科关系:凡以预防事故为目的的研究都属于安全学科
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