从马航MH17谈事故预防

20140718 

从博文《奇怪：马航MH370失踪尚未果，马航MH17又坠毁 2014-07-18》中读到下面一段话： 

另外据flighteer（2014-7-18 15:57）提供的信息，MH17航班出事与马来西亚航空公司的麻痹大意有很大关系。虽然乌克兰东部未被宣布为"战区"，但一些航空管理当局、航空公司并没有像马来西亚航空公司这样如此麻痹大意。如美国联邦航空管理局早在2014年4月23日就在其网站上发出通知，禁止美国飞机在在乌克兰克里米亚上空飞行。同时禁止美国飞行员在包括基辅、利沃夫、第聂伯罗彼得罗夫斯克和敖德萨在内的乌克兰其他城市上空飞行。具有同样警惕的还有一些航空公司，如在2014年3月初，韩国大韩航空、韩亚航空，香港国泰航空以及澳大利亚澳航等就进行了航线更改，避免进入乌克兰领空。从这些事实来看，马来西亚航空尽管是受害者，但也要检讨是否过于轻视在乌克兰东部上空飞行的风险性？综上所述，马航MH17航班受害于此次乌克兰战乱。各方政治势力的"暧昧"，航空公司的"麻木"，让这架满载平民的客机处于高风险下，并不幸被击落。当然以上为正常情况下的讨论，如果有人明知道这是一架国际民航客机，为了某种目的而故意击落，那就要另当别论了。 

从预防角度来说，首先是航空公司。航空公司是一个组织，组织中有员工。从员工个人行为讲，选择飞行路线即便不是飞行员一个人能做主，起码TA可以向主管提出建议，没提建议也是一种不安全动作，提了建议没有得到采纳，就应该自己采取后备措施。从航空公司角度讲，即组织行为上，应该具备并且使用健全的管理体系，详细评估飞行路线的风险，向美国等航空公司那样，采取预防措施，选择合适的飞行路线。当然这一切，都需要有一个好的安全指导思想（安全文化）来做指导。 

从乘客角度讲，每个乘客都至少属于一个组织（工作单位或者家庭或者其他组织），选择航空公司是乘客的个人行为，但是这个个人行为受其所在组织的管理体系控制、受其所在组织的安全指导思想（安全文化）支配。有了好的包含选择航班方法在内的组织行为（管理体系+安全文化），才有安全的个人行为即选择安全的航班。选择航班，一定要选择安全记录良好、管理体系健全的航空公司。在没有忘记MH370的时候，尽可能不要选择MH17以及MHxxx，在没有忘记一个公司对好多年前的空难理赔还没有完成处理、出现返航、冲出跑道、落错跑道等事件时，不要选择其航班。作为乘客和乘客所在的组织，正确选择是最重要的，别的能做的不多。 

至于地区战事局势，不是航空公司和乘客个人能够控制的，所以从预防角度讲，使用的办法只能是尊重客观事实并加以“避免”，出事后抱怨或自认倒霉或者强调客观原因，都是无用的。

上面的文字也说明，用“2-4”模型，即能分析事故，也能预防事故，不是吗？