近日听了一位日本学者的学术报告。报告中分析了一起医疗事故。事故大概情况是这样的，某医院的护士把需要做心脏病手术的病人与另一位病人弄错了，把不需要做心脏病手术的病人送到了手术室，交给了手术室护士，手术室护士再把该病人送进了手术台，经检查，各项身体指标和需要做心脏病手术的病人的相应指标基本相似，再加上病人口齿不清，对问话只做一些“啊”、“好”之类的回答，结果就把这位不需要做心脏手术的病人做了心脏病手术。

这位日本专家分析说，首先是第一位护士发生了错误，然后是第二位护士（手术室护士）没有认真执行接病人的规范，仔细核对各项信息，其次是医生的动作错误。这位学者建议，首先对医、护人员进行有效教育，犯错误都是有可能的，责备是没用的（Wigglesworth的理论）关键是要多掌握事故知识，正确执行工作规范。然后要做好接送病人的管理程序（procedure），再在思想上提高各个环节安全性的认识（实际就是安全文化/氛围）。采取着一系列措施就基本上能预防此类事故的发生。

这个演讲内容特别具体，我本人很欣赏。这位日本学者在演讲的最后说，当今时代，人们越来越依靠高技术预防事故，可是高技术会带来人的疏忽。例如，以前道路很窄，车辆拥挤，容易出事故，车速也慢，后来加宽了公路，提高了公路的运输能力，有了高速公路，人们很欣赏车辆的高速度，可是高速公路路况好，人们驾驶时常常疏忽大意，在欣赏高速度的同时，事故反而会更多更严重，损失大了起来。所以靠高技术提高生产自动化、提高安全性的同时，还是不能忘记安全，安全科学要有新的发展，适应新的形势。所以，研究安全，尤其是研究人的不安全行为的问题，可能会变得越来越复杂。
 
据这位日本学者说，日本在安全方面，研究人的因素来解决安全问题，做得比较多。


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