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事故分析的纵向方法

已有 4978 次阅读 2012-11-1 00:41 |个人分类:2|系统分类:科研笔记| 事故原因, 纵向方法

常用的事故分析方法是:找到事故发生的直接原因、间接原因、根本原因,每个层面的原因分析完成以后再进行下一个层面的分析,暂且把这种事故分析方法称之为横向方法。

近期思考的结果是,对于一个事故,首先找到其直接原因的所有方面(不安全动作1,2,..., i ,...,n;不安全状态1,2,.., j ,.., m),然后由直接原因 i (=1,2,...,n)或者 j (=1,2,...,m)开始,分析其产生的间接原因(知识、意识、习惯、工作方法等方面)、操作程序(不是操作顺序)原因、思想观念(即安全文化)原因。完成以后,再从直接原因i+1或者j+1开始,重复上述过程,直到完成n+m个直接原因的分析过程。这样就形成了n+m个事故致因链。一个事故有这么多个事故致因链,虽然复杂,但却是必须的,只有这样才能把事故致因分析具体,为事故预防方法的制定与实施打下良好基础。对于直接原因 i 或者 j,还可能有多个间接原因,每个间接原因还可能有多个根本原因,这样事故致因链就多于n+m个了。

可以把这种事故分析方法称之为事故分析的纵向方法。其中操作程序+思想观念是事故的根本原因的两部分,实际就是组织行为。原因分析越具体,事故预防方法的效果就越好。


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