个人行为主宰了太多的事情

安全动作（safety acts）仅仅是事故的直接原因么？不，它还引起别的事情。

今天有朋友谈起，事故的发生很多不是行为（动作）问题，如“排水管路直径不够”出了水灾事故，就不是动作引起的事故。的确，很多事故是直接由设施设备不合格引起的。

可是我们又一想，“排水管路直径不够”，难道不是人的动作问题吗？实际上是设计者、布置者的操作动作引起的，只不过不是一线员工的动作问题罢了。笔者在前几日的博文中写了这个问题，出了事故责备员工没有什么不对，只不过该责罚的不该只是一线员工，有些时候该责罚的是其他员工，含管理者。

在“2-4”模型中，管理者及任何其他员工的动作均被看作是个人行为的一种而不是管理行为。在百度上搜索，除了西蒙的《管理行为》一书以外，几乎没有关于管理行为的词条，所以事实上基本没有“管理行为”的提法，更不能把领导（管理者）的行为（或者动作）当做管理行为。

各类人员的个人动作（事件的直接原因）主宰很多事情，如组织结构不合理、管理体系不健全、安全文化有缺欠、设备设施设计不合理等等，其实都是个人行为所为，只不过不一定是一线员工的行为而已。正因为如此，“2-4”模型中的动作，有很多作用路径，动作并不仅仅是引起事故的动作，还引起很多其他的事情，这在《通用事故原因分析方法（第4版）》中已经定义得很清楚了。同样，另一个直接原因不安全物态的作用路径也不仅仅是引发事故这一个路径。

当然，个人动作（行为）或许物态所主宰的事情，转上一圈又会回来主宰自己，就是这样循环往复地作用着，这在“2-4”上已经有表达。

那么，经常说的、造成事故的管理原因又是什么呢？在“2-4”模型中已经没有管理有原因这个提法了，管理原因已经被各种行为所代替了、具体化了，免得我们找不到、看不到、说不全、因而无法解决而导致预防不了事故。其中组织行为是安全管理体系和安全文化之和。这里的管理体系仅指体系文件。

关键词：不安全动作，作用路径，体系文件