“2-4”模型里面的“管理体系”解释

“2-4”模型中的“安全管理体系（实际是安全健康管理体系）“一项，可以是按照体系标准建立的（如GB/T28001-2011, OHSAS18001, ISO45001(DIS)等)，也可以是不按照安全管理体系标准建立而自然形成的，英文是OHS Management System（OHSMS）。基本内容是三个大的方面，一是安全方针（安全核心理念，来自于安全理念即安全文化集合），二是安全管理组织结构，三是程序文件（管理程序）。按照标准建立时，当然这三项内容的形式比较固定，必须是按照体系标准要求的样子。不按照标准建立时，这几样东西的表现形式在不同的组织中可能是各种各样的，甚至可以有形或者无形。对于没有按照标准建立管理体系的企业，员工不一定能够理解安全方针、组织结构这些东西（虽然有），但是对于管理程序是肯定理解的，一般理解为各种安全管理制度，因此可以粗略地说，”制度“（procedure）的集合就是管理体系，当然这句话是很不严密的，只是个意思表达，便于理解、比较简单。也可以说体系就是一摞文件，写着各种事情的具体做法，随着组织管理实践时间的加长，文件会越来越多越来越完善。具体谁承担哪项工作、谁来执行、怎样执行，时间长了也会形成文件，形成文件之前可能是口头约定的。如果加上执行方面，中文叫做管理系统更能表达体系的含义。这与各种管理体系标准（GB/T28001等）是否施行并没有关系，没有管理体系标准时，各组织（单位）的管理体系（管理系统）照样存在。我们不能说哪个单位或者家庭（组织）没有管理系统（管理体系）或者管理传统。

安全管理体系的内容，一定是包含该组织所该执行的法规要求的，也就是必须把其该执行的法规要求贯彻到体系之中。如果该组织是国家之内的一个子组织（法人是基本组织,只有是法人，才能具备独立管理功能），那么该组织所执行的法规要求是该组织之外的要求。如果该组织是一个国家，则国家的法律法规体系实际上就是国家的管理体系。“2-4”模型以组织为单位进行安全管理（事故预防），这个组织可以小到企业、大至国家。国家并不是最大组织，最大组织应该是联合国或者地球或是宇宙（不管它们是不是中国意义的法人）。

运用“2-4”模型分析事故时，分析到管理体系的缺欠时，如果涉及到国家法规需要完善，自然就会对国家法规提出修改建议，这就和AcciMap与STAMP分析国家法规、立法程序及执法程序缺欠是一样的。

“2-4”模型是一种思维方式，是把安全管理（事故预防）的各种事项（事故的原因）以及“2-4“模型倒过来画时的事故预防措施联系在一起的一种方式。可以说几乎所有事故原因、预防措施都是前人研究过、研究出来的或是他人或者我们研究中的，只不过在”2-4“模型中，一些事故原因、措施用了不同的词汇来表达、具有不同的含义和归类及不同的连接关系而已。这些不同的东西也仅仅对”2-4“模型本身适用，在其他场合、其他模型中未必是适用的。任何定义、理论等等，都有他自己的适用范围的，可以追求也可以不追求通用。

给事故原因、预防措施以定义，是为了能使人们明确理解它们，给它们一个连接关系，是为了让人们记住它们，记住是为了消除事故原因从而预防事故。除此以外，事故致因模型没有什么用处了。因此，只要人们同意使用某一个固定的事故致因模型，模型本身其实对错都没什么要紧（问题是，不正确，人们就不能一致同意使用它，因此求正确即实证还是必须的）。

【补充】用事故致因模型预防事故，实际上是用一个比较固定的思维方式（即这个模型）分析、识别组织现有的状况，找到可能存在的事故原因、预防措施是否到位，如果不到位，给出改进、完善方法或者建议。很多内容都是当前已经存在的，并不是也不需要完全重新开发、建立。最多也就是把已有的东西按照这个固定的席位方式进行重新归类、排布，以便容易发现问题。思维方式（模型）有多种，都是实际存在的东西，没必要否定谁。问题在于，坚持使用哪一个，稳定下来才有好处，东换西换，也就是工作思路总在改变，那将是一事无成。

参考：

关于《通用事故原因分析方法（第4版）》

“2-4”模型与鱼刺图的差别 （"2-4"模型不是鱼刺图）