24Model的社会技术系统特性

社会技术及系统（socio-technical system）一词最早应该是由 Eric Trist, Ken Bamforth and Fred Emery在1951年研究煤矿长壁工作面生产问题过程中提出的，见 Eric Trist & K. Bamforth (1951). Some socialand psychological consequences of the longwall method of coal getting, in:Human Relations, 4, pp.3-38. p.7-9.该理论的核心词汇是society、people、infrastructure，它们组成相互作用的整体，换为含义具体些的词汇就是organization、behavior、technology及其相互作用。当然其中的每一个词汇只能粗略理解其含义，越求精细化就会越丢失其中的含义信息。社会技术系统理论中行为、技术、组织相互作用的过程的两个基本原理，一是线性作用（多数是设计的）、二是非线性作用（更多是事实存在的）。社会技术系统推崇的理论是联合优化，即技术、组织、行为不可以单独优化哪一个，单独优化哪一个都会导致系统性能下降。

复杂的非线性作用虽然反映实际情况，但是却难以实用。要解决实际问题，恐怕只能将实际存在简化为线性关系，再逐步修正，逐步趋向于客观存在。

24Model把事故发生在其内的组织看作是系统，它也完全是一个社会技术系统。而且将安全文化（实际是一些safety principles）和安全管理体系（按标准或者不按标准建立的managementsystem）这些组织整体行为看作是联系behavior、organization、technology的媒介，事实上反映了它们的相互作用关系。安全原理或者安全文化指导管理体系的形成与完善，管理体系中的技术程序反映了技术内容，操作程序反映了行为规则，组织结构反映了行为主体，其相互作用关系是十分紧密的。这和以往有些事故致因模型中的组织因素、个人能力或行为间的含混作用（联接）关系应该说是完全不同的。

尽管不能精确反映现实存在，但是为实用方便，也需要给出各个事故原因的具体定义，否则模型将完全不可应用。24Model尝试了这件事。而且鉴于安全文化定量测量研究已经有了相当的进展，管理体系质量评估也有比较好的实用工具（如ISRS已经发展到10版以上），24Model具有较好的预测性能将可以期待。需要强调的是，24Model不是一个完全的行为模型，它含有充分的技术内容在其中。但是24Model也同样吸收了“系统出事故一定有预先错误（缺欠）存在”的观点，尽管很多人不赞成这个观点。其他观点说预先没有错误（缺欠）系统也可能出事故，但实际上这是关于“错误”的定义问题。另一个可能性就是，系统真的没有错误（缺欠），但出了事故，这是人类关于此类危险错误（缺欠）还没有认知的结果，不能说不是错误或者缺欠，但是此类错误（缺欠）在现阶段不能避免。错误和责备并不能等同。

24Model看起来确实是线性的，但实际上也有很多非线性因素，比如不安全动作、不安全物态都有多个作用路径，都是有回溯的。事故预防顺序也不都是按照模型中的箭头方向（设计的线性）进行的，经过管理体系的作用之后，个人形成了能力，就可以自主或者“合理安全”，“自主安全、“合理安全””就不是来自顶层的顺序传达来的“命令”。因此该模型事实上可以看作是能力形成模型。不能简单地看外形来判断是线性还是非线性，还要看到线性中具体内容的非线性、复杂性、系统性。

还有一个问题是责备问题。24Model不责备个人，一个人的作用是有限的，辞了了他也没有多大用，关键在于机制（指导行为和体系运行行为）。但不能没有责备对象，否则也没有改进对象。责备指导思想形成、责备体系制定（这个更容易接受）过程，但如果形成者都不具备必要的能力，责备就应该转移到其他方面去。不知者不怪。

事故致因模型最明确的用途是事故原因分析，以往的模型也是如此。预测能力差但预防能力不一定差。原因是，分析得到事故原因实际上就是在形成事故预防能力。以往已经发生了很多事故（不需要从原始社会开始就已经足够），将其原因分析出来，采取技术或者组织手段让人们永远记住它们实际就是在形成事故预防能力不是吗？想要准确预测事故的类型、原因、地点（即便是概率），预先采取准确措施避免它们，应该说现有事故致因模型都不可能做到，社会技术系统理论估计也没有提供准确度很高的实用工具。因此，各类事故致因模型普遍具有的回溯能力强、预测能力差也不应该是其缺点。这是个现实。Swiss Cheese本来就没打算做的事，要求它做到也就没有意义。

还有观点说，简单事故和复杂事故的分析方法可以不一样，我倒觉得没有不同。

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