关于事故致因模型的再认识

24Model（Model24）无非是将事故的原因进行了重新定义并改了名字，也因此改变了事故原因间的逻辑关系。事故原因正像一个大饼，总面积一定总重量一定，可以分为四块，也可以分为六块，分法不一样，每块的名字和其中的内容当然也不一样，但是总的面积、总的重量并没有改变。无非就是怎么切分更好看、更容易享用而已。

以往识别风险（也即识别危险源，hazard identification），识别不安全行为、不安全物态、环境的不安全因素、管理的缺欠等，这些也是事故的原因，这种原因分类来自于系统论事故致因模型（5M）。识别风险后，评估他们的危险性（risk assessment），根据风险大小分级控制（risk control）。

根据24Model，识别风险，识别人的不安全动作（多个作用路径）、不安全物态（至少有三个作用路径）、识别习惯性不安全行为、识别组织行为（或叫组织整体行为）及外部影响因素。其内容还是原来那些，只不过名字不同，含义不同、逻辑关系不同而已。事故原因或危险源的整体内容并没有变化。

如果使用事故树分析事故，顶上事件（事故）下面的事件（可能原因），原来是按照系统论模型中的原因名称来分解的，当然也可以使用24Model中的原因名称来分解。使用事件树分析方法也是同样道理。

把风险管理叫做隐患排查其实也是一回事，识别隐患（危险源）、分出级别、采取不同控制方法，和风险管理没有什么区别。

瑞士奶酪模型（SCM），其实也是一样，瑞森教授取了很多名字，如latent or active factors，conditions，safeguards，barriers，defenses等，其实这些东西也各是“大饼中的一块小饼”而已，如果这些东西没问题，就是防御体系，如果这些东西有问题，就变成了事故原因。当然有的在事故前，有的在事故后，其实这要看把那个事件当成事故，事件不同，事前事后也就不同了。

24Model改变了SCM 中的hazard、some factorsor conditions的定义（含义），也因此改变了他们之间的逻辑关系，所以模型看起来也就不同了。

STAMP把大饼扩大了一些。其实上面的饼24Model、SCM、5M也没说有固定大小，也可以随时扩大，只不过STAMP开始就使用了一个最大的“饼”，把整个国家当成了一个组织或者一个系统。

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