肌肉注射和皮内注射狂犬病疫苗免疫效果比较

所有世卫组织预审的人类狂犬病疫苗都是为肌肉注射（IM）生产的灭活组织培养狂犬病毒配方。由于成本和疫苗短缺，世卫组织鼓励狂犬病暴露后预防（PEP）的皮内注射（ID）实施节省剂量。本研究比较了IPC PEP方案、3次1位点肌肉注射IPC PEP方案、4次4剂量Essen方案的免疫原性。在一个狂犬病流行国家的210名II或III类动物暴露患者的中和抗体（nAbs）和T细胞反应的发展进行了评估。在第28天，所有人nAb（≥0.5 IU/mL），与PEP方案、年龄或使用狂犬病免疫球蛋白无关。两种PEP方案的T细胞反应和nAb滴度相似。本研究表明，在现实生活的PEP下，1周ID IPC方案与2周IM 4剂量Essen方案在诱导抗狂犬病免疫反应方面同样有效。

细胞培养生产的狂犬病疫苗最初是为IM接种而制造的。然而，由于疫苗反复短缺和疫苗[20]的成本，世卫组织自1992年以来建议使用节省剂量的ID注射，并广泛使用，但大多是非适应症。本研究是首次在II类和III类暴露的狂犬病PEP受者中进行平行、比较试验，研究2-位点3次访问ID PEP与IM接受对照组（4-剂量Essen方案）的体液和细胞免疫反应。我们的研究证实了ID接种的免疫原性，因为两种PEP方案的血清转化和nAb滴度非常相似，并且与其他研究中观察到的结果一致。只有一小部分研究对ID和IM PEP疫苗接种计划进行了平行、比较试验，但所有这些研究都对健康的未暴露的人进行了模拟PEP，而不是实际的咬伤受害者。大多数临床试验要么通过招募健康人而不是实际的咬伤病例受害者来模拟PEP治疗，要么使用广泛的疫苗接种方案，每次注射超过2个部位和/或需要超过3次才能完成PEP的方案。唯一一项证明2点、3次ID方案的有效性的研究是在20世纪80年代在泰国进行的，接种了低风险暴露（第一类，被完好皮肤的狂犬病动物触摸或舔；）。因此，我们的研究为ID PEP与IM PEP在高危暴露患者中的表现提供了有价值的数据。与IM接种相比，狂犬病疫苗的ID接种具有免疫学优势，因为抗原通过ID途径直接呈现给皮肤驻留的树突状细胞（DC），从而触发效应T细胞的应答。相比之下，骨骼肌中树突状细胞的含量低于皮肤和皮肤。

尽管T细胞免疫在狂犬病毒感染和疫苗接种中的作用尚不清楚，但一些研究表明，细胞免疫反应可能有助于从中枢神经系统中清除狂犬病毒。我们的研究比较了CD4+和CD8+ T细胞隔室的动力学和功能，比较了两种PEP接种途径，IM和ID。我们发现在ID患者和IM患者中RABV特异性CD4+ T细胞的频率没有差异，而通过IM方案接受狂犬病疫苗的参与者中RABV特异性CD8+ T细胞的频率高于ID方案。然而，这与PEP疫苗接种后的保护之间的关系有待进一步研究。此外，T细胞分析仅限于队列的一个子集，因为并非所有的PBMC样本都有足够的生存能力来进行相关的分析。CD4+和CD8+ T细胞室在肽刺激后均表现出多功能反应。

在这项研究中，我们遵循WHO的建议，测量PEP初始化后D14和D28的RABV抗体，作为充分免疫原性的预测因子。该研究设计的一个警告是，这两个方案都不同步，因为ID方案在7天内完成，而IM方案需要14天。此外，没有对接种ID和IM疫苗的参与者进行进一步的随访，以在较长时间内监测nAb和细胞免疫反应。长期随访的研究表明，在健康未暴露个体中，暴露前预防（PrEP）接受者（2次和3次方案）仍保持血清阳性或显示相似的平均nAb滴度。在我们的研究中，RABV暴露也没有被明确证实，因为没有一种咬伤动物可用于诊断。

缩短的ID方案不仅节省了疫苗剂量，而且可能增加患者完成PEP的可能性，因为ID PEP需要更少的访问。越南和印度的比较研究表明，4次ID方案比的完成率更高。在##的狂犬病预防中心的完成率一直超过90%的，这可能是由于较低的自付旅行费用。据估计，2021年，柬埔寨的四次往返费用为每人64美元，减少IDPEP所需的就诊次数对患者有了重大的经济减免。这在柬埔寨尤其重要，因为有一半以上的咬伤受害者是17岁以下儿童，需要成人陪伴，有效地使运输费用增加了一倍，并造成额外的收入不足。

总的来说，在这项研究中，我们在现实PEP条件下的直接比较试验中证明，3次1周ID疗程与4次2周IM方案一样足以诱导抗狂犬病免疫反应。因此，这种ID接种增加了狂犬病疫苗的可用性，大大降低了接种成本本身，也降低了PEP接受者的伴随费用。

图1：研究设计。皮内（ID）2部位、3次狂犬病疫苗接种(IPC方案）、肌肉注射（IM）1部位、4次疫苗接种（4次Essen方案）及伴随采血的疫苗接种方案。

图2：开发皮内注射（ID）和肌肉注射（IM）疫苗的中和抗体（nAb）滴度。FAVNT在基线（D0）、14天（D14）和28天（D28）通过ID（绿色）或IM(蓝色）测定狂犬病抗体滴度。(A)全研究队列的总体nAb开发情况（n=203，ID：108，IM：95）。(B)按年龄分为2-11岁儿童（n=65；ID：41，IM：24），12-17岁青少年（n=29；ID：11，IM:18）和≥17岁成人（n=109；ID：56，IM：53）。每个点代表一个个体。红线表示每一组的中位数和四分位数范围。虚线表示在0.5 IU/mL时的血清保护阈值。统计数据：克鲁斯卡尔-沃利斯与邓恩修正的多重比较。*p<0.05 **p≤0.01，**p≤0.001和****p≤0.0001。

图3：首次狂犬病疫苗28天RABV特异性CD4+和CD8+ T细胞。ID（绿色，n=23）和IM（蓝色，n=18），抗原特异性(A) CD4+和(B) CD8+ T细胞的频率。用CD25和OX40诱导表达鉴定RABV特异性CD4+ T细胞，用CD137和CD69鉴定RABV特异性CD8+ T细胞。每个点代表一个个体。线表示中位数和四分位数范围。统计数据：曼惠特尼检验。*p<0.05.

图4：狂犬病疫苗接种28天后，RABV特异性CD4+和CD8+ T细胞的发育。抗原特异性CD4+和CD8+ T细胞的频率，在基线（D0）和首次接种后28天（D28），通过ID方案（绿色，A和C）或免疫方案刺激24小时后测量CD4+（蓝色，B和D）的频率。用诱导CD25和OX40表达鉴定RABV特异性CD4+ T细胞，用CD137和CD69鉴定RABV特异性CD8+ T细胞。分别在D0和D28时对17名ID接种的个体以及D0和D28时对12名IM接种的研究参与者进行RABV特异性T细胞评估。每个点代表一个个体。统计学：Wilcoxon配对符号秩检验。*p<0.05.

Auerswald H, Maestri A, Touch S, In S, Ya N, Heng B, Bosch-Castells V, Augard C, Petit C, Dussart P, Peng Y, Cantaert T, Ly S. Side-by-side comparative study of the immunogenicity of the intramuscular and intradermal rabies post-exposure prophylaxis regimens in a cohort of suspected RABV exposed individuals. Clin Infect Dis. 2023 Jun 20:ciad304. doi: 10.1093/cid/ciad304. Epub ahead of print. PMID: 37337899.