二价RSV融合前F疫苗对老年人的有效性和安全性

Edward E Walsh

呼吸道合胞病毒(RSV)感染在老年人中引起相当多的疾病。在该人群中，一种研究用二价RSV融合前F蛋白疫苗(RSVpreF)的有效性和安全性尚不清楚。在这项正在进行的3期试验中，我们以1:1的比例随机分配成年人(≥60岁)接受120 μg剂量的RSVpreF疫苗(RSV A和B亚组，各60 μg)或安慰剂的单次肌肉注射。两个主要终点是针对至少有两种或至少三种体征或症状的季节性RSV相关下呼吸道疾病的疫苗效力。次要终点是针对RSV相关急性呼吸道疾病的疫苗效力。在中期分析时(数据截止日期，2022年7月14日)，34，284名参与者接受了RSVpreF疫苗(17，215名参与者)或安慰剂(17，069名参与者)。在疫苗组的11名参与者(每1000人-年观察1.19例)和安慰剂组的33名参与者(每1000人-年观察3.58例)中，发生了具有至少两种体征或症状的RSV相关下呼吸道疾病(疫苗功效，66.7%；96.66%可信区间[CI]，28.8到85.8)；分别有2例(每1000人-年观察0.22例)和14例(每1000人-年观察1.52例)出现至少三种体征或症状(疫苗效力，85.7%；96.66%可信区间，32.0至98.7)。疫苗组的22名参与者(每1000人-年观察2.38例)和安慰剂组的58名参与者(每1000人-年观察6.30例)发生了RSV相关的急性呼吸道疾病(疫苗效力，62.1%；95%可信区间为37.1至77.9)。疫苗组局部反应的发生率(12%)高于安慰剂组(7%)；全身事件的发生率相似(分别为27%和26%)。据报道，注射后1个月内的不良事件发生率相似(疫苗，9.0%；安慰剂，8.5%)，分别有1.4%和1.0%被研究者认为与注射有关。在0.5%的疫苗接受者和0.4%的安慰剂接受者中报告了严重或危及生命的不良事件。在数据截止日期，每组中有2.3%的参与者报告了严重的不良事件。RSVpreF疫苗可预防成人(≥60岁)RSV相关的下呼吸道疾病和RSV相关的急性呼吸道疾病，无明显的安全性问题。(NCT05035212)

呼吸道合胞病毒(RSV)感染是全球下呼吸道疾病的常见原因，在婴儿、幼儿和老年人中有严重疾病的风险。在身体虚弱或有并存疾病的老年人中，严重RSV疾病的风险增加。在美国和欧洲，每年大约3-7%的健康老年人发生RSV疾病，在美国每年估计有177，000人住院治疗，14，000人死亡。因呼吸道合胞病毒病住院的老年人的疾病严重程度相当高；18%的患者入住重症监护室，31%的患者在出院时接受家庭健康服务，26%的患者在入院后一年内死亡。

蛋白质亚单位疫苗的开发集中于RSV融合前(F)糖蛋白，亚稳态融合前前形式(preF)是最有效的病毒中和抗体的主要靶标。因此，稳定的preF是关键的疫苗抗原。

研究中的二价RSV预融合前F蛋白疫苗(RSVpreF)包含来自两个主要共循环抗原亚群(RSV A和RSV B)的稳定预融合前F糖蛋白。在1–2期临床研究中，成人接种120μg剂量水平的RSVpreF制剂可显著提高RSV中和滴度，并具有可接受的安全性和副作用。在一项涉及18至50岁健康人的RSV攻击研究中，疫苗对症状性RSV感染的效力为87% (95%可信区间[CI]，54至96)，该感染在至少连续2天内由任何可检测的病毒RNA证实。这些安全性、免疫原性和有效性数据为RSVpreF疫苗向关键的3期试验——在针对RSV疾病进行免疫的老年人中进行的RSV疫苗有效性研究(RENOIR )(涉及至少60岁的成年人)以及3期试验——安全性和有效性母体免疫研究(MATISSE)——的进展提供了支持。评估母体RSVpreF疫苗预防婴儿RSV相关下呼吸道疾病的有效性和安全性。

在这一正在进行的3期、多中心、双盲、随机、安慰剂对照试验的预先指定的中期分析中，我们评估了RSVpreF疫苗在注射后第一个RSV季节(2021年8月31日至2022年7月14日)预防RSV相关下呼吸道疾病的有效性和安全性。合格的参与者至少60岁。来自阿根廷、加拿大、芬兰、日本、荷兰、南非和美国的240个地点的健康参与者或慢性疾病稳定的参与者，包括慢性心肺疾病(例如，慢性阻塞性肺病和哮喘)。除了患有稳定的人类免疫缺陷病毒、乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染的人之外，免疫缺陷的人被排除在外。流感和冠状病毒疾病2019(新冠肺炎)疫苗可以在试验疫苗或安慰剂给药前14天或更长时间给药。

参与者以1:1的比例被随机分配接受一次剂量为120 μg的无佐剂RSVpreF疫苗(含有60μg RSV A和RSV B抗原)或安慰剂的肌肉注射。安慰剂被冻干以匹配RSVpreF疫苗的外观，但不包含活性成分(即，RSV A和RSV B preF抗原，其分别基于当前主要的安大略和布宜诺斯艾利斯基因型)。

功效终点：第一个主要终点是RSVpreF疫苗在预防RSV相关下呼吸道疾病(即急性呼吸道疾病)方面的功效，该疾病具有至少两种持续1天以上的体征或症状(即咳嗽、喘息、咳痰、气短或呼吸急促),并在体征或症状发作后7天内通过逆转录酶-聚合酶链反应(RT-PCR)检测(或在RT-PCR检测不可用时通过核酸扩增检测)确认RSV感染。第二个主要终点是RSVpreF疫苗在预防RSV相关下呼吸道疾病中的功效，该疾病具有至少三种持续1天以上的体征或症状(表明临床疾病表现更严重),并在体征或症状发作后7天内通过RT-PCR检测(或如果RT-PCR检测不可用，则通过核酸扩增检测)确认RSV感染。

对于主要终点，我们计算了RSV相关下呼吸道疾病首次发作的相对风险在第一个RSV季节和注射后第15天开始，RSVpreF疫苗组与安慰剂组的比较。

次要终点是RSV相关急性呼吸系统疾病的首次发作，定义为急性呼吸系统疾病的至少一种症状(咽痛、咳嗽、鼻塞或流涕、喘息、痰多或气短——其中任何一种为新的或强度增加),并在症状发作后7天内经RT-PCR证实为RSV感染。从第15天开始，直到RSV季节结束，所有参与者大约每周或当出现体征或症状时，在电子日记中完成筛选问卷。

安全终点：数据监控委员会负责持续监控安全性。在中期分析中，安全性评估包括对反应原性事件(包括发热)的评估，这些事件由美国和日本亚组的参与者在注射后7天内的电子日记中记录。从登记开始到注射后1个月，收集所有参与者的主动不良事件数据。在整个试验期间(即注射后第二个RSV季节结束前)，将持续收集关于严重不良事件和新诊断的慢性疾病的数据。

统计分析

根据方案中定义的最终主要疗效终点选择试验样本量。我们计算出，59名患有RSV相关下呼吸道疾病且至少有两种体征或症状的参与者将给予试验90%的权力来拒绝无效假设，即疫苗对RSV相关下呼吸道疾病的效力为20%或更低，假设疫苗的真实效力为70%，随机比为1:1，总I型错误率为5%。

如方案中预先规定的，当至少29名可评估参与者首次出现RSV相关下呼吸道疾病并伴有至少两种体征或症状时，数据监测委员会可进行中期分析。本文报道的中期分析是在44名参与者出现至少两种体征或症状时进行的。在数据监测委员会宣布符合针对具有至少两种体征或症状的RSV相关下呼吸道疾病的疫苗功效成功标准后，对具有至少三种体征或症状的RSV相关下呼吸道疾病病例进行了计划分析，因为符合预先规定的15例病例的最低数量。严重的RSV相关下呼吸道疾病不包括在分析中，因为在数据截止日期累积的严重疾病病例数不符合中期分析的预先指定的最小病例数。

疫苗效力被定义为(1-风险比)×100%，其中风险比是RSVpreF疫苗组中RSV相关下呼吸道疾病首次发作的确诊病例数与安慰剂组中相应病例数的比率。使用基于P的二项式分布(RSVpreF疫苗组的病例数，给定两组中的病例总数)的条件精确检验计算置信区间，通过Pocock误差支出进行调整对于中期分析(相关的I型误差，3.34%；96.66%置信区间)。RSV相关急性呼吸道疾病的次要终点是描述性的，没有I型错误支出，因此采用了名义上95%的置信区间。置信区间的宽度没有针对多重性进行调整，也不应该用来代替假设检验。敏感性分析中用于估计疫苗效力的统计方法，如随访时间和首次发作时间的调整(基于风险比)。

对于安全性终点，使用了二元变量的描述性统计，Clopper–Pearson 95%置信区间以百分比表示。在安全性人群(接受RSVpreF疫苗或安慰剂的参与者)的一个亚组中评估反应原性事件，该亚组由选定的美国和日本研究中心的参与者组成，这些参与者在电子日记中记录这些事件。描述性统计用于连续变量；连续变量均值的置信区间用学生的t-检验分布来计算。

从2021年8月31日到2022年7月14日，共有35，971名参与者注册。在中期分析时(数据截止日期，2022年7月14日)，共有34，284名参与者接受了RSVpreF疫苗(17，215名参与者)或安慰剂(17，069名参与者) 。参与者的平均年龄为67岁(范围从59岁到97岁)，51%为男性，78%为白人，13%为黑人，37%为西班牙裔或拉丁裔。

监测的平均持续时间为7个月，45名参与者报告了注射后的至少两种体征或症状。在第15天之前报告了一个事件；在第15天或之后，有44次发作被报告为首次发作，并被纳入疫苗效力分析。

图2.疫苗效力。显示了针对具有至少两种体征或症状(图A)或至少三种体征或症状(图B)的RSV相关下呼吸道疾病首次发作和RSV相关急性呼吸道疾病(图C)的疫苗效力。数据针对可评估疗效人群(RSVpreF疫苗组的16，306名参与者和安慰剂组的16，308名参与者)。累积病例累积曲线从注射当天开始。数据基于从第15天(注射后14天)到2022年7月8日出现体征和症状的RSV相关下呼吸道疾病的首次发作(即，允许在急性呼吸道疾病体征和症状出现后7天内收集鼻拭子，直到中期分析的数据截止日，即2022年7月14日。使用基于P的二项式分布的条件精确检验计算96.66%的置信区间，并根据中期分析的Pocock误差支出进行调整(I型误差，3.34%)。95%置信区间的宽度没有针对多重性进行调整，不能用来代替假设检验。

图2和表S4显示了RSVpreF疫苗在第15天或之后(注射后14天)对RSV相关下呼吸道疾病首次发作的效力。总共发生了44例至少有两种体征或症状的RSV相关下呼吸道疾病(疫苗组11例[每1000人-年观察1.19例]和安慰剂组33例[每1000人-年观察3.58例])，相当于疫苗有效率为66.7% (96.66%可信区间[CI]，28.8至85.8)。在中期分析中，RSVpreF疫苗的功效符合统计学成功标准(置信区间的下限> 20%)，即具有至少两种体征或症状的RSV相关下呼吸道疾病的发病率降低。鉴于这些阳性结果，该主要终点也符合方案中所述的主要分析。总共发生了16例具有至少三种体征或症状的RSV相关下呼吸道疾病(疫苗组2例[每1000人-年观察0.22例]，安慰剂组14例[每1000人-年观察1.52例])，对应的疫苗有效率为85.7% (96.66% CI，32.0至98.7)。在敏感性分析中根据RSV A和RSV B亚组计算的疫苗效力值通常与主要终点的疫苗效力值相似，尽管后者具有反映小亚组规模的宽置信区间。

根据参与者年龄组(60至69岁、70至79岁或≥80岁)和风险状态(无预先指定的高风险状况或≥1个预先指定的高风险状况)对主要终点进行的亚组分析表明，各亚组之间的疫苗功效相似，宽置信区间反映了小亚组规模。图2A和2B显示根据审判日的累计案例数。

图3.RSV相关下呼吸道疾病体征或症状的发生率。显示了具有至少两种体征或症状(图A)和至少三种体征或症状(图B)的参与者中RSV相关下呼吸道疾病的体征和症状的发生率。

在所有患有RSV相关下呼吸道疾病的受试者中，下呼吸道疾病的五种单独体征和症状的发生率见图3。与至少有两种体征或症状的参与者(分别为37.8%和28.9%)相比，至少有三种体征或症状的参与者(分别为93.8%和68.8%)更容易出现喘息和气短。疫苗组共发生22例RSV相关急性呼吸道疾病(每1000人-年观察2.38例)，安慰剂组共发生58例(每1000人-年观察6.30例)，对应的疫苗疗效为62.1% (95% CI，37.1至77.9)(图2C).大多数与RSV相关的急性呼吸道疾病是由RSV B引起的。

图4。局部反应和系统性事件。图A显示了局部反应，图B显示了施用RSVpreF疫苗(3621名受试者)或安慰剂(3539名参与者)后7天内报告的全身性事件。数据来自安全性人群的电子日记亚组(在电子日记中记录反应原性事件的选定美国和日本研究中心参与者的亚组)，其人口统计学特征如表S9所示。表S10总结了严重性等级。���棒表示95%的置信区间。出现发热、发红和肿胀的参与者的百分比不包括RSVpreF疫苗组的2名参与者和安慰剂组的7名参与者，因为他们没有收到温度计或测径器。

在安全性人群的电子日记亚组的7169名参与者中，RSVpreF疫苗接受者比安慰剂接受者报告了更多的局部反应(12%比7%)；两组的全身事件发生率相似(分别为27%和26%)(图4)。这些事件通常是自限性的，严重性为轻度至中度；每组有0.7%或更少的参与者发生严重事件。疫苗组和安慰剂组注射后，反应原性事件的中位发作时间为2至4天，反应原性事件的中位持续时间为1至2天。注射部位疼痛是最常见的局部反应。疲劳和头痛是最常报告的全身事件。两组都有1%的参与者出现发热。

9.0%的疫苗接受者和8.5%的安慰剂接受者报告了注射后1个月内发生的不良事件。两组的不良事件大体相似；最常报告的不良事件属于感染和侵染(疫苗组为2.3%，安慰剂组为2.2%)以及呼吸系统、胸部和纵隔疾病(分别为2.2%和2.4%)(表S8)。最常报告的不良事件是咳嗽(两组均为0.6%)；所有其他不良事件的报告率在两组中均为0.5%或更低。1.4%的疫苗接受者和1.0%的安慰剂接受者报告了研究者评估为与试验干预相关的不良事件。在0.5%的疫苗接受者和0.4%的安慰剂接受者中报告了严重或危及生命的不良事件。

在数据截止日，2.3%的疫苗接受者和2.3%的安慰剂接受者报告了严重的不良事件，其中3起事件被研究者认为与试验干预有关。第一个严重不良事件是注射RSVpreF疫苗后7小时的迟发性过敏反应，并于当天恢复。第二个严重不良事件是在疫苗组中有糖尿病病史的参与者注射后8天出现复视、手掌和脚底感觉异常以及动眼神经和展神经麻痹的组合；该事件经回顾性诊断符合Miller-Fisher综合征(以眼肌麻痹、共济失调和无反射为特征的格林-巴利综合征的一个亚型)。没有进行脊椎穿刺和神经传导研究，参与者康复了。最后一个严重的不良事件，也是在疫苗组的参与者中，是注射后6天发生的心肌梗死。该参与者随后接受了血管成形术，随后被诊断为急性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病，符合吉兰-巴雷综合征，在注射后7天开始。参与者继续康复并恢复了大部分运动功能。未报告导致退出试验的试验干预相关死亡或不良事件。

几种RSV疫苗候选物在开发中失败了，通常是由于缺乏免疫原性。在一些效力试验中，基于F蛋白的疫苗不能预防成人RSV疾病。认识到F蛋白从亚稳定的融合前前形式转变为稳定但抗原性不佳的融合前后形式可以解释这些失败。病毒中和抗体的主要靶标和关键疫苗抗原是preF，它是F蛋白的亚稳态融合前前形式；因此，preF的稳定化和纯化在加速RSV疫苗的发展中是重要的。

在这项全球性的3期试验中，RSVpreF疫苗在一个RSV季节内有效预防老年人RSV相关的下呼吸道疾病。符合关于两个主要终点的疫苗效力的成功标准，针对具有至少两种体征或症状的RSV相关下呼吸道疾病的疫苗效力为66.7%，针对具有至少三种体征或症状的该疾病的疫苗效力为85.7%。在后一个主要终点观察到的较高功效与在其他疫苗中观察到的一致，其中功效随着呼吸系统疾病(例如流感和新冠肺炎)严重性的增加而增加。

  观察到针对RSV相关急性呼吸道疾病(次要终点)的疫苗效力为62.1%。RSVpreF疫苗对RSV相关下呼吸道疾病(至少有两种症状或体征，至少有三种症状或体征)和RSV相关急性呼吸道疾病的疗效与RSV A和RSV B(两种主要的共循环抗原变异体)引起的疾病一致。疫苗效力在各种评估的亚组中也是一致的，包括80岁或以上的成年人和那些处于RSV疾病不良后果特别高风险状态的人。然而，这些亚组评估的病例数很少。

RSVpreF疫苗的安全性和副作用也与以前涉及成人的1-2期临床研究一致。在接受RSVpreF疫苗的参与者中，反应原性事件的发生率较低，并且这些事件主要是轻度的。严重不良事件的发生率较低，数据监测委员会未发现任何安全性问题。RSVpreF疫苗组报告了一例格林-巴利综合征和一例米勒-费希尔综合征；这两个病例都发生在这些综合征风险增加的年龄组中，在这两种情况下，都存在混杂因素，使得难以辨别与RSVpreF疫苗的潜在相关性。如果RSVpreF疫苗获得批准和推荐，这些不良事件需要在未来的研究中进行密切监测，并采用真实世界的数据和上市后监测。

在这项涉及至少60岁成年人的中期分析中，对于具有至少两种体征或症状和至少三种体征或症状(两个主要终点)的RSV相关下呼吸道疾病以及RSV相关急性呼吸道疾病，符合疫苗有效性的成功标准。RSVpreF疫苗具有可接受的安全性。

Walsh EE, Pérez Marc G, Zareba AM, Falsey AR, Jiang Q, Patton M, Polack FP, Llapur C, Doreski PA, Ilangovan K, Rämet M, Fukushima Y, Hussen N, Bont LJ, Cardona J, DeHaan E, Castillo Villa G, Ingilizova M, Eiras D, Mikati T, Shah RN, Schneider K, Cooper D, Koury K, Lino MM, Anderson AS, Jansen KU, Swanson KA, Gurtman A, Gruber WC, Schmoele-Thoma B; RENOIR Clinical Trial Group. Efficacy and Safety of a Bivalent RSV Prefusion F Vaccine in Older Adults. N Engl J Med. 2023 Apr 5. doi: 10.1056/NEJMoa2213836. Epub ahead of print. PMID: 37018468.