选择根除脊髓灰质炎的正确道路

Konstantin

最近，纽约州宣布进入公共卫生紧急状态，原因是出现了一例由循环疫苗衍生脊髓灰质炎病毒(cVDPV)引起的麻痹性脊髓灰质炎病例，以及在纽约和伦敦的废水中检测到cVDPV，这令人清醒地提醒我们，脊髓灰质炎仍然是一种威胁，即使在几十年来没有出现过脊髓灰质炎的国家也是如此。脊髓灰质炎病毒的无声传播并不意外:以前在使用灭活脊髓灰质炎疫苗的国家(IPV)观察到了这种传播。与口服脊髓灰质炎疫苗(OPV)不同，IPV不会诱导对预防循环至关重要的强大粘膜免疫。野生和减毒脊髓灰质炎病毒的持续传播表明根除脊髓灰质炎运动所使用的方法需要重新评估。

34年前发起的全球根除脊髓灰质炎倡议(GPEI)旨在到2000年根除脊髓灰质炎。选择的策略是效仿根除天花的成功范例，阻止野生脊髓灰质炎病毒的传播。然而，这项任务比根除天花更具挑战性，因为每出现一例麻痹病例，就有数百例无症状的脊髓灰质炎病毒感染，这大大增加了关键监测的复杂性。除了在一些国家疫苗交付中固有的挑战之外，未能根除脊髓灰质炎的另一个原因是由在OPV使用的病毒中出现的cVDPV毒株引起的暴发。因此，为了真正根除脊髓灰质炎病毒，也必须停止使用OPV。

难题是如何撤出OPV，这是根除努力的关键，而不危及他们的成功。像天花一样，在疾病根除后停止所有免疫接种是不可行的，因为不可能确保世界上任何地方都没有活病毒，而脊髓灰质炎可以很容易地在实验室中合成。没有普遍和全面的人群免疫，就无法维持病毒传播和瘫痪病例的消失。缺乏免疫力将导致全球脆弱性，病毒的重新引入可能会引发疫情，带来潜在的灾难性后果。2016年从三价到二价OPV的转换提供了这种情况的预览，该转换省略了血清型2 OPV (OPV2)成分；这一举动造成了免疫缺口，导致变异的2型病毒急剧繁殖。与模型预测相反，有针对性地使用单价OPV2来控制疫情只会引发更多的疫情，造成了第22条军规。

幸运的是，比尔和梅林达·盖茨基金会和世界卫生组织(WHO)的一些科学家和公共卫生专家的远见卓识导致了共同努力开发一种基因更稳定的疫苗脊髓灰质炎病毒株。由此产生的新型OPV2被引入用于2020年的疫情控制，并被发现比最初的血清型2 Sabin毒株更稳定。已经分发了超过5亿剂疫苗，并且该疫苗没有引发cVDPV疫情。产生了血清型1和3的类似遗传稳定毒株，并正在进行临床评估。

这一重要进展带来了希望，即主要发生在非洲和中南亚的cVDPV疫情可能很快得到控制。但是，纽约州的病例和在使用IPV病毒的高收入国家发现脊髓灰质炎病毒的无声传播要求我们重新评估消灭脊髓灰质炎的方法。尽管IPV对麻痹性疾病提供了极好的保护，但它不能阻止病毒的无声传播，这种病毒最终会感染未免疫和免疫缺陷的人。我们需要制定新的长期免疫政策，不仅要保护接种者免受麻痹性疾病的感染，还要最大限度地减少脊髓灰质炎病毒的无声传播。

目前的计划是在野生1型脊髓灰质炎病毒停止传播后的3年内停用二价OPV，然后继续只接种IPV疫苗。与2016年从三价疫苗向二价疫苗的转换不同，撤出OPV的决定不应基于对脊髓灰质炎病毒传播的感知，而应基于IPV的充足供应和疫苗交付基础设施的准备情况。

根据世卫组织免疫战略咨询专家小组的建议，在OPV撤出后，仅IPV阶段应持续10年，届时可以讨论脊灰炎免疫是否可能成为非强制性的问题。这个计划可能是当前策略的最大缺陷，因为无限期地维持尽可能高的种群免疫水平是当务之急。把决定推迟到遥远的将来会发出许多错误的信息。

首先，设定消灭脊髓灰质炎疫苗的时间范围会阻碍制造商投资研发更好的疫苗。这种疫苗有几种选择。基因稳定的新型OPV可能是脊髓灰质炎病毒高传播国家的最佳解决方案。这种疫苗价格低廉，易于运输，可以产生全面的免疫力，保护人们免于瘫痪，并最大限度地减少病毒传播，而不会引发心血管疾病的爆发。高效的联合疫苗，如含有IPV以及白喉-破伤风-百日咳、乙型流感嗜血杆菌和乙型肝炎抗原的六价疫苗，可能对高收入和中等收入国家最有用。此外，有几种创新的脊髓灰质炎疫苗正在开发中——例如，一些基于病毒样颗粒、粘膜载体疫苗和RNA疫苗。但是，除非向疫苗制造商发出明确的信号，否则这些创新产品永远不会上市。

其次，停止脊髓灰质炎疫苗接种向公众发出了一个错误的信号，即如果没有检测到病毒传播，就不需要接种脊髓灰质炎疫苗，从而导致疫苗犹豫和免疫缺口。

如果我们要制定适合世界不同地区的未来免疫政策，就必须解决一些严肃的科学问题。高收入国家很可能会继续使用含IPV的复合疫苗，但新型OPV在弥补黏膜免疫缺口和阻止无声病毒传播方面也有作用吗？中低收入国家的最佳政策是什么？如何在资源有限的国家建立支持疫苗接种项目的可持续计划？

所有这些决策都必须建立在坚实的科学基础上。过去，GPEI的战略思想是由一个科学咨询委员会指导的，但该委员会多年前就解散了，部分原因是人们认为，因为根除疟疾指日可待，所以不再需要科学。这种一厢情愿的想法盛行了30年，事实证明适得其反。

最初的1988年世界卫生大会宣言呼吁根除脊髓灰质炎，强调“根除工作应以加强整个扩大免疫规划的方式进行，从而促进其对发展卫生基础设施和初级保健的贡献。”我们认为，GPEI应该回到《宣言》的初衷，通过创造对脊髓灰质炎的普遍免疫来根除这一疾病，而不是继续追求已经失败的病毒根除。重要的是让整个科学界和公共卫生界参与制定合理的、可持续的未来脊髓灰质炎免疫战略。我们敦促世卫组织及其所有合作伙伴，包括国际扶轮社和比尔及梅林达·盖茨基金会，就预防脊髓灰质炎的战略与科学家展开公开对话。

Choosing the Right Path toward Polio Eradication

List of authors.

Konstantin Chumakov, Ph.D., D.Sci., Christian Brechot, M.D., Ph.D., Robert C. Gallo, M.D., and Stanley Plotkin, M.D.