治疗慢性乙型肝炎的新方法

慢性乙型肝炎是由乙型肝炎病毒(HBV)引起的，乙型肝炎病毒是一种嗜肝DNA病毒，可以高水平复制，导致轻微疾病或严重肝损伤。慢性乙型肝炎的临床范围从无症状到进行性肝纤维化、晚期肝硬化和肝细胞癌。估计有2 . 96亿人患有慢性乙型肝炎，其中2 . 21亿人生活在中低收入国家。如果不进行干预，HBV的死亡人数预计将在2035年达到114万的峰值。

HBV的病毒学特征

图1.乙型肝炎病毒(HBV)生命周期。

显示了HBV的生命周期和进入抑制剂、核苷类似物、RNA干扰(RNAi)治疗剂、衣壳装配调节剂(CAMs)和核酸聚合物(NAPs)的作用位点。传染性病毒颗粒通过大HBV表面蛋白(LHBs)的前S1结构域与肝细胞进入受体(NTCP[牛磺胆酸钠共转运多肽])的结合而附着。核衣壳在细胞核中分解，释放出松弛的环状DNA (rcDNA)。rcDNA基因组被修复以形成共价闭合环状DNA (cccDNA)微小染色体。前基因组RNA (pgRNA)被包装在核衣壳内，并逆转录成负链HBV DNA开始复制。pgRNA也被包裹和分泌。病毒衣壳被乙型肝炎表面抗原(HBsAg)包裹，并作为病毒体释放。包含rcDNA的衣壳穿梭回到细胞核并补充cccDNA库。cccDNA微小染色体的转录受表观遗传和HBx蛋白的调控。双链线性DNA HBV基因组可以在DNA断裂的位点整合到肝细胞基因组中。ER表示内质网，SMC5/6表示5号和6号染色体的结构维持。

图2.潜在的分子和免疫治疗靶点。

免疫疗法旨在恢复内源性的、耗尽的HBV特异性CD4和CD8 T细胞以及功能障碍的HBsAg特异性记忆B细胞，或者用外源性的特异性效应物替代它们(红色虚线框)。治疗性疫苗接种应刺激HBV特异性CD8 T细胞(用于细胞溶解和细胞因子介导的HBV控制)、CD4反应(包括支持体液免疫的滤泡辅助性T [Tfh]细胞)和HBsAg特异性记忆B细胞分化为能够产生抗乙型肝炎表面(抗-HBs)抗体的浆细胞。抗HBs抗体可以中和病毒粒子以阻止其进入，但也可以被大量循环的HBsAg亚病毒粒子吸收。内源性HBV特异性T细胞受检查点如程序性死亡1 (PD-1)的约束；PD-1配体(PD-L1)由肝脏中的多种细胞类型表达(包括骨髓细胞、肝脏常驻自然杀伤[NK]细胞和肝细胞)。检查点抑制剂与疫苗或toll样受体(TLR)激动剂联合使用可以解除内源性免疫的破坏。口服TLR7/8激动剂激活骨髓细胞产生免疫调节细胞因子，具有抗病毒潜力(直接或通过T细胞和NK细胞)，但也能扩大免疫调节细胞(如TRAIL[肿瘤坏死因子相关凋亡诱导配体]加NK细胞、PD-L1加髓源抑制细胞[MDSC]和调节性T细胞[Treg])抑制效应物。输注的可溶性、亲和力成熟的双特异性T细胞受体(TCRs)利用局部T细胞靶向感染的肝细胞。过继转移的TCR工程T细胞正在进行HBV相关肝细胞癌的检测。广泛中和的抗-HBs抗体可以被输注用于病毒体和HBsAg中和以及抗体依赖性细胞吞噬作用，并且可以被工程化以增强树突细胞的交叉呈递，用于T细胞“疫苗”效应。

HBV是一种部分双链DNA病毒。生命周期和治疗目标如所示图1和图2。球形的42纳米病毒体包含在30纳米核衣壳外面的包膜，该包膜包围3.2 kb环状DNA基因组。病毒颗粒包膜的脂质双层包含大(42kd)乙型肝炎病毒表面蛋白(LHBs)、中(33kd)表面蛋白(MHBs)和小(26kd)表面蛋白(SHBs)。负链HBV DNA基因组是在将3.5 kb前基因组RNA (pgRNA)和HBV聚合酶共同包装在二十面体核衣壳内后，通过反转录合成的。

RNA引物可以保持与直接重复1区结合，以引发线性双链DNA合成。HBV DNA基因组的线性双链整合体在DNA断裂的位点整合到肝细胞基因组中。线性基因组不环化，因此整合的HBV DNA不能产生子代病毒。然而，随机分散的整合HBV基因组作为编码LHBs、MHBs、SHBs和可能HBx的亚基因组RNA转录物的来源。整合可能有利于病毒持续存在，因为从整合的基因组转录的乙型肝炎表面抗原(HBsAg)负荷可能导致T细胞和B细胞衰竭。插入到肝细胞DNA中可能会引起肝细胞癌的发病独联体-介导的致癌机制，驱动下游细胞转录，或通过反式-介导的病毒蛋白表达，特别是HBx。

乙型肝炎的自然史和免疫发病机制

HBV通常在成人中引起自限性疾病，病毒控制主要由适应性免疫反应介导。相比之下，超过90%的围产期感染病例发展成慢性感染。慢性和免疫发病的因果途径的层次性贡献知之甚少。高抗原剂量耗竭和肝脏耐受途径(包括抑制性检查点(如程序性死亡1 [PD-1])、调节细胞和代谢功能障碍)的结合导致的HBV特异性CD4和CD8 T细胞应答的耗竭和缺陷不能抑制持续的病毒复制。使用利妥昔单抗的B细胞去除疗法强调记忆B细胞对HBV控制的贡献；功能失调的HBsAg特异性B细胞不能充分产生抗HBsAg的抗体。

表1.乙型肝炎病毒(HBV)感染的阶段、命名和生物标记。*

根据血清转氨酶水平、乙型肝炎e抗原(HBeAg)状态、HBV DNA水平和组织学特征或无创方法(表1)。目前的分期术语没有一个与疾病的病毒学或免疫学分期完全一致，但这些定义可作为临床表型和治疗的指标。

HBeAg阳性感染主要发生在年轻人中。尽管存在高水平的病毒血症(> 7 log₁₀ IU/ml)反映了HBV的非细胞病变性质。这一阶段没有炎症被认为是免疫耐受的标志。青少年具有一些功能性HBV特异性T细胞的观察结果为中枢耐受提供了证据。可辨别的HBV整合体和肝细胞的克隆性扩增提示进行性疾病。

HBeAg阳性疾病的特征是HBV DNA水平升高(通常为5-7 log₁₀IU/ml)和异常的转氨酶水平，恶化导致坏死性炎症和肝纤维化。每年大约有15%的病例发生自发性HBeAg血清转换。根据时间的不同，向HBeAg阴性、非活动性感染的转变降低了进展的风险，但该疾病需要纵向监测。相反，HBeAg血清转换可能预示着HBeAg阴性疾病的改变，尽管HBV持续复制，但前核心或基础核心启动子突变下调HBeAg。HBsAg水平可以保持较高(> 1000 IU/ml)，这反映了主要来自整合的HBV基因组的表达。HBsAg的自发血清清除与临床结果的改善相关，但并不常见(估计占每年病例的1-2%)。

在无肝硬化的患者中，肝细胞癌的年发病率较低，但在有肝硬化的患者中，其发病率却高达10%。尽管在HBeAg阴性患者中HBV DNA水平与肝硬化和肝细胞癌的风险之间存在线性关系，在HBeAg阳性患者中，HBV DNA水平超过8 log的患者的即时风险较低10IU/ml，而HBV DNA水平为5-7 log₁₀ IU/ml。在HBeAg阳性的活动性疾病患者中，感染可能从低炎症-高复制状态转变为不同的免疫学表型和阶段。这种转变的特点是HBV DNA水平降低，坏死性炎症损伤增加，导致肝细胞更新增加(以及HBeAg阴性变异体的逐渐选择)。

诊断标记

HBsAg、HBeAg、抗-HBc(抗乙型肝炎核心抗原[HBcAg]的抗体)和乙型肝炎DNA是慢性乙型肝炎(表1)。HBsAg的血清学试验检测血液中的病毒颗粒和亚病毒颗粒。不含DNA的亚病毒HBsAg颗粒大大多于病毒颗粒。SHBs抗原是22纳米球形颗粒的主要成分；病毒颗粒富含LHBs抗原。这些亚型不能通过目前的免疫测定来鉴定，这些免疫测定针对HBsAg蛋白“a”决定簇中的共同抗原表位。目前的HBsAg测定也不能区分来源于共价闭环DNA (cccDNA)的HBsAg和来源于整合病毒基因组的HBsAg。HBV DNA水平是HBV复制的一个指标，用于识别慢性乙型肝炎感染的阶段，确定治疗指征，以及评估抗病毒治疗的疗效。

图3.HBV基因组开放阅读框架，RNA转录物，蛋白质产物和生物标记。

cccDNA作为pgRNA和亚基因组信使RNA(mRNAs)转录的模板，编码大、中、小表面蛋白、前核心乙肝e抗原(HBeAg)以及核心蛋白、聚合酶和X蛋白。显示了四个HBV开放阅读框的线性描述(彩色框)，以及来自整合的HBV DNA和cccDNA的HBsAg的双重来源。还显示了来自cccDNA和整合的病毒基因组的mRNA转录物。列出了蛋白质产品。图的底部显示了血清中的生物标志物，包括HBsAg、HBeAg、HBV RNA和HBV核心相关抗原(HBcrAg)。(非转录的pgRNA也分泌。)聚合酶开放阅读框编码大聚合酶和核心蛋白。乙型肝炎核心抗原(HBcAg)和HBeAg是前核心开放阅读框架的两种翻译产物，它们共享同源的氨基酸序列，但具有不同的性质。核心蛋白组装在核壳中。上游起始密码子的翻译和前核心蛋白的加工产生HBeAg，这是一种分泌到血清中的可溶性二聚体蛋白。由前核心区编码的额外29个氨基酸中的前19个氨基酸作为信号肽将前核心-核心蛋白导向分泌途径。一个2.4 kb的前S1 mRNA转录本编码LHBs蛋白，一个2.1 kb的前S2/S mRNA编码中表面HBV (MHBs)蛋白和小表面(SHBs)蛋白，一个0.7 kb的X mRNA编码X蛋白。cccDNA的转录物显示有一个共同的聚腺苷酸化位点。来自HBV整合的S转录物表明来自染色体DNA的转录。

 HBcAg诱导B细胞和T细胞反应；抗-HBc表明暴露于乙型肝炎。HBeAg是一种分泌型HBV蛋白，使用两个起始密码子中的第一个从HBcAg阅读框衍生而来，但不是维持感染所必需的(图3)。血清中的HBeAg标志着高水平的复制和传染性，但由于HBeAg表达在转录、翻译和翻译后水平受到影响，它可能不一定与HBV DNA水平相关。

HBV有10种列出的基因型和至少24种亚型。HBV基因型和亚型的进化和分布可以追溯到复杂的宿主人群引入，以及近年来的人口流动。HBV基因型和亚型影响临床结果，包括HBeAg和HBsAg血清转换率、前核心区和核心启动子区的突变模式、肝硬化和肝细胞癌的风险以及治疗反应。

定量HBSAG

较低的HBV DNA水平(< 2000 IU/ml)，加上较低的HBsAg水平(< 1000 IU/ml)和正常的血清氨基转移酶水平，意味着改善的结果。长阅读序列表明整合的HBV DNA成为HBeAg阴性感染中HBsAg的主要来源。在HBV DNA水平低的患者中，较高的HBsAg水平增加了肝细胞癌的风险，这一发现可能反映了累积的HBV整合子的活跃转录，并可能影响致癌作用。

CCCDNA转录的新标记

虽然用于定量肝组织中cccDNA的几种技术正在开发中，但是还没有可接受的定量标准。相反，两种新的血清标记，HBV RNA和HBV核心相关抗原(HBcrAg)，可以用来估计cccDNA的转录。

HBV核糖核酸

在HBV复制过程中，pgRNA被反转录成负链DNA。然而，少数pgRNA转录物不被转录，而是被包裹，将含有HBV RNA的衣壳释放到血清中。有几种方法可用于定量pgRNA；已经开发了两种高通量分析。

在HBeAg阳性感染中，HBV RNA水平升高。由于HBsAg来源于完整的基因组，HBV RNA与HBeAg阴性人群中的HBsAg水平相关性较差。由于核苷类似物对cccDNA转录成pgRNA的影响极小，在治疗期间，HBV RNA在数年内仍然是可检测的。

HBCRAG

HBcrAg测量HBeAg、HBcAg和p22cr蛋白(一种22kd截短的核心蛋白)的复合物。因此，HBcrAg的成分完全来源于HBV cccDNA(图3)。通过化学发光酶免疫测定法(Lumipulse G系统，Fujirebio)测量血清HBcrAg，分析范围在3.0和6.8 log₁₀ U/ml之间。更灵敏的检测，检测限为2.1 log₁₀ U/ml，已经开发出来了。

虽然它们的临床相关性仍在定义中，但HBV RNA和HBcrAg可识别活跃的cccDNA转录，并具有识别疾病进展风险增加的患者和预测核苷类似物治疗停止后复发的潜力。这些标记克服了定量HBsAg(HBeAg阴性患者cccDNA的不准确指标)、HBV DNA和HBeAg(受基因组变化影响的标记)的局限性。HBcrAg和HBV RNA都有可能用于区分HBeAg阴性疾病和活动性较低的感染，从而完善治疗指征。

当前抗病毒治疗

治疗适应症

主要指南基于血清转氨酶和HBV DNA水平以及肝病的严重程度进行治疗。指南之间的一致性受到其复杂性和设定点差异的困扰。需要简化准则来扩大检测和治疗的方案覆盖面。尽管有几个因素影响结果，前瞻性和回顾性研究表明，HBV DNA水平超过2000 IU/ml是肝硬化和肝细胞癌的强有力预测因子。HBV DNA水平低于每2000 IU/ml且转氨酶水平正常的患者患这些疾病的风险较低。所有指南都建议对肝硬化和可检测到HBV DNA的患者进行治疗。

指南没有推荐对“免疫耐受”的HBeAg阳性患者进行治疗，因为直接风险很低。越来越多的证据表明，新的标准适用，因为据报道，未经治疗的免疫耐受患者比匹配的治疗组患肝细胞癌的风险更高。对所有HBV DNA水平超过每2000 IU/ml的患者进行治疗有几个好处，包括避免向活动性疾病转变，减少转录活性整合，以及诱导cccDNA库缓慢下降和肝克隆大小来预防肝细胞癌。对年轻人的治疗也将减少性传播，以及从母亲到婴儿的垂直传播。对于低风险人群来说，这种益处可能较小，但是长期抗病毒治疗的任何负面影响在未来都可以通过有限的治愈性治疗方案来减轻。

核苷类似物

替诺福韦、替诺福韦阿拉芬酰胺和恩替卡韦与内源性核苷酸底物竞争结合HBV聚合酶的活性位点，破坏5’至3’磷酸二酯键并终止DNA链延伸。替诺福韦阿拉芬酰胺是替诺福韦的亚磷酰胺前药。同源物的肝脏靶向减少全身接触。

核苷类似物安全有效。替诺福韦可能会导致肾功能和骨密度下降，在替诺福韦阿拉芬酰胺试验中，这些影响会减轻。目前的指南建议60岁以上或肾功能不全的患者改用恩替卡韦或替诺福韦阿拉芬酰胺。改用替诺福韦阿拉芬酰胺后，胆固醇和低密度脂蛋白水平升高。据报道体重增加。

治疗的目标是将HBV DNA降低到检测不到的水平，使血清转氨酶水平正常化，并减少炎症和纤维化。此外，替诺福韦用于降低孕妇的病毒血症，以限制HBV病毒的母婴传播。核苷类似物用于治疗暴发性乙型肝炎和失代偿性肝硬化。肾功能衰竭患者、儿童和青少年可服用适当剂量的本品。其他适应症包括在免疫抑制治疗期间预防HBV再活化。通过预先核苷类似物治疗来预防肝移植后的复发是现在的规则。治疗是对HBV疫苗接种和安全性行为的补充，以降低通过性传播感染HBV病毒的风险。

核苷类似物的缺点和局限性

核苷类似物靶向病毒生命周期的晚期。它们作用于子代病毒形成的逆转录步骤，但不直接影响pgRNA转录，也不直接影响来自整合基因组的HBsAg表达。因此，HBeAg消失是不常见的(1-2年后20-30%的患者发生)，HBsAg消失是罕见的。报道的HBsAg血清清除的平均发生率为每年0.22%，10年累计发生率为2.11%。但是HBsAg消失，如果发生的话，会改善结果。

核苷类似物不能消除肝细胞癌的风险。一些报告表明，替诺福韦比恩替卡韦更能降低新发或复发肝细胞癌的风险，但是这些数据可能被方法论的陷阱所混淆。只有1%的未治疗患者在5年后对恩替卡韦产生耐药性。对恩替卡韦的表型耐药性必须发生三种取代:rtL180M(其中rt表示逆转录酶)、T184L和M204V。尽管病例报告已经确定了一种导致替诺福韦耐药的四重突变，对全长HBV序列的计算机分析表明这种突变是罕见的。

核苷类似物戒断

一些指南建议HBeAg阴性患者可以停用核苷类似物，以维持治疗后的低复制状态，并引发HBsAg消失。然而，美国肝病研究协会的指南建议，HBsAg消失是停止核苷类似物治疗的唯一可接受的终点。肝硬化禁忌停止治疗。停用核苷类似物会导致大多数患者复发；泰诺福韦停药后复发比恩替卡韦停药后复发早。在治疗停止时，与HBsAg血清清除率相关的HBsAg水平在亚洲患者中低于每100 IU/ml，在白人患者中低于每1000 IU/ml。4-19%的HBeAg阴性患者在治疗结束后出现HBsAg血清清除。由于停药会带来肝功能失代偿的风险，因此应仔细权衡利弊。如果HBV DNA水平快速增加(达到3-4个对数级)，在血清转氨酶水平出现任何升高之前，应恢复治疗10IU/ml)被检测到。

HBV复活

一系列治疗可诱导HBV再激活，包括癌症化疗、检查点抑制剂治疗、免疫抑制治疗、骨髓和干细胞治疗、抗肿瘤坏死因子治疗、新型免疫生物制剂治疗(包括酪氨酸激酶抑制剂)、嵌合抗原受体T细胞治疗和共存的丙型肝炎治疗利妥昔单抗治疗尤其危险。虽然复合风险可能难以评估，但当风险被认为很高时，建议先发制人地使用抗病毒剂。

聚乙二醇化干扰素Α

干扰素α，一种多向性细胞因子，抑制pgRNA和cccDNA亚基因组RNA的转录。干扰素α激活淋巴毒素β受体，通过上调APOBEC3(载脂蛋白B信使RNA编辑催化多肽样3)脱氨酶诱导胞苷脱氨，从而导致cccDNA降解。干扰素α也是一种重要的免疫调节调节剂:在治疗期间，对该药物有反应的患者的转氨酶水平经常升高。一项替诺福韦加聚乙二醇化干扰素α-2a的对照试验导致9%的患者HBsAg消失，这一比例高于单一疗法。

开发中的新研究疗法

图4.RNA干扰疗法、CAMs和NAPs的作用机制。

RNAi疗法(小干扰RNA [siRNA]和反义寡核苷酸[ASOs])抑制整合的HBV DNA和cccDNA中的HBsAg，而对cccDNA或整合的病毒DNA没有直接作用(图A)。这些药物靶向S和X，因此靶向HBV基因组和亚基因组整合体的转录物，由于重叠的mRNA转录物和敲除所有从cccDNA表达的病毒蛋白和pgRNA，导致多个病毒基因的同时抑制。观察到剂量依赖性的HBsAg下降，证明RNAi试剂靶向迄今为止无法获得的HBsAg来源。新的结合物(GalNAc)已经确定了肝脏水平和输送。siRNA比ASOs具有更长的作用持续时间，并且需要更少的给药频率。目前的化合物具有最小的脱靶效应。ASOs患者血清转氨酶升高比siRNA患者更常见。两种药剂都显示出免疫激活的迹象。NAPs与推定的伴侣蛋白结合，抑制22纳米亚病毒颗粒的组装，这些亚病毒颗粒来自内质网-高尔基体中间区室中整合的HBV DNA基因组，并可能诱导细胞溶解反应，导致频繁的血清丙氨酸氨基转移酶升高。CAMs损害pgRNA的衣壳化，并且在较高剂量下可能抑制新cccDNA的形成。CAM-A导致异常衣壳形成。CAM-E导致正常但空的衣壳。核苷类似物的叠加效应导致HBV DNA和前列腺素RNA (HBV RNA)水平显著降低。最有临床意义的效果见于没有接受核苷类似物治疗的HBeAg阳性患者。在基线时前列腺素RNA水平低的患者中观察到HBV RNA减少较少；这些患者包括接受核苷类似物治疗的HBeAg阳性患者和接受或未接受核苷类似物治疗的HBeAg阴性患者用CAMs维持治疗需要用核苷类似物联合治疗，因为结合口袋中的氨基酸取代降低了敏感性。停止治疗后出现反弹复制。在与siRNA联合治疗的研究中观察到了对疗效的干扰。已经观察到其他潜在的毒性作用和药物相互作用。

表2.临床开发中的新型抗HBV化合物。

为了减少终身治疗的需要，寻求功能性治愈，其定义为停止治疗后HBsAg持续消失(在< 0.05 IU/ml的水平下检测不到)和HBV DNA检测不到。HBV感染的真正治愈需要cccDNA的根除、降解或沉默；整合病毒基因组的沉默；和纠正抗原特异性免疫功能障碍。最先进的研究治疗包括进入抑制剂、RNA干扰剂(小干扰RNA [siRNA])和HBsAg组装剂、衣壳(核心)组装调节剂(CAMs)和免疫调节方法(图1， 图2，以及图4， 表2，和表S3)。

进入抑制剂

布来韦肽(Hepcludex，Gilead)，一种合成的前S1脂肽，结合并灭活牛磺胆酸钠共转运多肽，抑制HBV(和丁型肝炎病毒)的进入。单一治疗未观察到HBsAg降低，且布来韦肽在慢性乙型肝炎治疗中的作用尚不明确。抗HBV前S1单克隆抗体通过阻断HBV与肝细胞的附着，以及结合亚病毒颗粒来降低循环中的HBsAg，从而中和HBV感染。VIR-3434抗体也具有工程化的Fc区以诱导疫苗效应(表中的S3补充附录，可在NEJM.org获得本文全文)。

核酸聚合物

核酸聚合物是两亲性硫代磷酸寡核苷酸(图1和图4)。REP 2139(复制子)的靶点被认为是HSP40(热休克蛋白，40 kD)伴侣DNAJB12，因此抑制22纳米HBsAg亚病毒颗粒的运输。REP 2139的疗效已经与替诺福韦和聚乙二醇化干扰素联合进行了测试。经过48周的随访，40名研究参与者中有14名检测不到HBsAg。仍有待证明的是，治疗期间丙氨酸氨基转移酶的突然升高预示着免疫重建。

衣壳装配调节剂

已经开发了几类口服小分子CAMs ，它们通过与核心二聚体的变构结合来干扰衣壳装配，从而误导衣壳形成并破坏pgRNA的衣壳化(图1和图2和表2)。这些药物导致血清HBV DNA水平降低(高达4 log₁₀IU/ml)和HBV RNA水平(高达3 log₁₀拷贝数/ml)。HBsAg水平的下降可以忽略不计，因为CAMs不会降低已建立的cccDNA水平或cccDNA的转录，并且对来自整合HBV基因组的HBsAg没有直接影响。HBV RNA和HBcrAg在停止治疗后反弹，强调了CAMs不能根除cccDNA库。CAMs在治疗策略中的位置仍不确定。

RNA干扰

RNA干扰剂，包括siRNA和反义寡核苷酸(ASOs )，利用靶RNA的互补序列来触发特定的RNA降解并干扰翻译(图1和图4和表2)。目前针对X或S RNA的RNA干扰剂被设计用来沉默所有来自cccDNA或整合基因组的HBV转录物。

SIRNA

siRNA有义链与互补的靶信使RNA (mRNA)结合；双链体装载到RNA诱导的沉默复合物上并导致mRNA切割。脂质纳米颗粒递送和缀合到N-乙酰半乳糖胺促进肝细胞摄取。siRNAs比ASOs具有更长的作用持续时间。在1期和2期试验中，24-48周内，60-75%接受siRNA治疗的患者的HBsAg下降超过2.0 log₁₀ IU/ml和HBsAg水平低于100 IU/ml，治疗后反弹相对较慢。

最近报道了siRNA和钙调素联合应用的第一个大型2b期临床试验的结果。六组REEF-1研究涉及470名患者，调查了每4周注射一次的JNJ-3989(一种siRNA)加上一种核苷CAM JNJ-6379给药，观察48周的疗效。在仅用200mg  JNJ-3989治疗的组中，74%的患者的HBsAg水平低于100 IU/ml，但是在随访的第24周没有患者出现功能性治愈。CAM与siRNA结合产生了一种无法解释的拮抗作用。

REEF-2评估了140名HBeAg阴性患者接受JNJ-3989(每4周200mg)、JNJ-6379(每天250mg)和核苷类似物联合治疗48周的疗效，并与单用核苷类似物进行了比较。尽管71%接受联合治疗的患者在治疗第48周时HBsAg水平低于100 IU/ml(在停止治疗后第48周时降至46%)，但在随访的第24周时没有患者在没有重新开始核苷类似物治疗的情况下出现HBsAg血清清除。对照组中的一名参与者在停用核苷类似物后因肝功能失代偿而需要肝移植，这强调了需要严格的标准来停止核苷类似物治疗。

ASOS

ASOs 是合成的单链寡核苷酸，具有各种生物化学特性。ASOs 与互补的HBV RNA转录物结合形成杂交ASO-RNA复合物，导致被核糖核酸酶h切割。在HBsAg水平达到最低点后，血清转氨酶水平可能升高。在最近报道的涉及慢性HBV感染受试者的贝匹罗韦森2b B-Clear研究中，在停用贝匹罗韦森24周后，9%接受300 mg贝匹罗韦森每周一次皮下注射并持续24周加用核苷类似物的受试者和10%仅接受贝匹罗韦森的受试者达到了检测不到HBsAg水平(< 0.05 IU/ml)和HBV DNA水平低于20 IU/ml的主要终点。在低基线HBsAg水平不超过3 log₁₀ IU/ml的参与者中未接受核苷类似物治疗的患者中，25%达到主要终点，而接受核苷类似物治疗的患者中只有16%达到主要终点。在接受300 mg贝匹罗韦森加核苷类似物治疗的患者中，有63%的患者在治疗结束时HBsAg水平下降至低于100 IU/ml，而在未接受核苷类似物治疗的患者中，有59%的患者在治疗结束时HBsAg水平下降至低于100 IU/ml。

治疗期间HBsAg的剂量依赖性下降以及siRNA和ASOs的长期效果是令人鼓舞的发现，即使功能性治愈的终点至今尚未达到，这些数据表明大多数患者可以将HBsAg降低到低于100 IU/ml。鉴于这些结果，部分功能性治愈被提出，定义为有限治疗后6个月，HBsAg下降至100 IU/ml以下，导致HBsAg阳性患者复制状态降低，并可能导致免疫激活或恢复。表S1总结了当前试验的疗效。

临床前研究方法

有几种临床前研究方法。这些包括X基因靶向、cccDNA或RNA去稳定化或cccDNA减少、宿主靶向或通过CRISPR-Cas9(成簇的规则间隔的短回文重复序列和相关的Cas9归巢核酸内切酶)靶向碱基编辑cccDNA。

免疫调节疗法

早期数据表明，新的直接抗病毒药物单独不足以恢复有效的免疫控制。因此，正在研究通过激活或替代内源性免疫来恢复和补充耗尽的、稀少的或功能障碍的HBV特异性T细胞和B细胞反应的免疫调节治疗(图2和表S3)。

在目前的临床试验中，聚乙二醇化干扰素α被添加到siRNA和核酸聚合物中。正在测试几种口服选择性toll样受体激动剂，但迄今为止，动物模型中有希望的结果尚未在临床研究中得到证实。

针对PD-1的抗体或小分子检查点抑制剂(用于癌症治疗以克服T细胞衰竭)的初始效果有限，在HBsAg减少后或与更具免疫原性的治疗性疫苗联合使用以引发多特异性T细胞和B细胞反应后，其效果可能会增强。几种新的治疗性疫苗正在开发中(表S3 )，用于在siRNA敲低HBsAg后进行联合试验。

用HBV特异性介质如双特异性可溶性T细胞受体或Fc工程单克隆抗体替代失效的免疫也正在临床试验和过继细胞疗法中进行测试(在HBV相关的肝细胞癌中)。随着抗原长期暴露于高HBsAg滴度和衰老，进行性免疫损伤支持在疾病早期引入慢性乙型肝炎的免疫疗法。免疫调节策略具有靶向和非靶向毒性效应的风险，包括免疫介导的肝损伤。

对于乙型肝炎的不同阶段，实现功能性治愈的新抗病毒药物和免疫调节策略的组合可能有所不同。需要来自临床试验的进一步经验证据来确定这种组合。

预防和控制

预防性疫苗接种

将HBV疫苗纳入扩大免疫计划降低了5岁以下儿童的乙型肝炎发病率，并减少了慢性乙型肝炎和肝细胞癌的发病率。尽管世界卫生组织(WHO)进行了宣传，但全球出生剂量疫苗接种(即出生后24小时内接种疫苗)的覆盖面并不令人满意。此外，超过10%由高病毒血症负荷(HBV DNA> 2×10⁵ IU/ml)母亲所生的婴儿，疫苗保护可能会失败。目前的HBV A2(血清型adw)疫苗可能无法完全防止来自感染了例如西非基因型E(血清型ayw4)的母亲的传播，这可能解释了尽管进行了出生剂量疫苗接种，但仍存在母婴传播。在妊娠晚期使用核苷类似物预防围产期感染的理论是公认的，但是这种方法需要在妊娠期间检测HBsAg和HBV DNA。

筛查和初级预防

为了减少急性乙型肝炎的发病率，美国免疫实践咨询委员会建议19至59岁的成年人普遍接种乙型肝炎疫苗，并放宽了对60岁或以上成年人接种疫苗的建议。该委员会建议对所有成年人(≥18岁)进行一次性乙肝筛查。

世卫组织建议对大多数受影响的人群(注射毒品者、男男性行为者、性工作者、艾滋病毒携带者、卫生保健工作者、来自乙型肝炎流行地区的移民、HBV病毒阳性母亲的子女)、临床怀疑患有慢性病毒性肝炎的人以及受影响者的家庭成员或性伴侣进行重点检测。在HBsAg流行率超过2%的地区，建议进行一般人群检测。不幸的是，这些纲领性政策在乙型肝炎流行的许多地区没有得到实施，在这些地区，目前的干预措施不足以实现2030年的消灭目标。

结论

仅仅进行预防性疫苗接种并不能减轻乙型肝炎的负担。由于筛查、检测和治疗不充分，以及延迟就诊，HBV仍然是一个广泛的死亡原因，这是一个重大的全球公共卫生失败。对于各机构来说，关键是要推进负担得起的诊断，以确定孕妇和其他有资格接受治疗的人。非专利抗病毒药物的成本不是障碍。缺乏社区服务和转诊比低药费构成了更大的障碍。

创新的治疗策略可以重塑慢性乙型肝炎的治疗。保持发展这种策略的势头将需要持续的投资和患者的参与，以及坦率地认识到寻找慢性乙型肝炎的治疗方法存在无数的挑战。

目前对乙型肝炎的诊断和治疗水平是不够的。大约10%的乙肝患者在2019年知道自己的状况。在这一群体中，2019年只有约660万诊断为乙型肝炎的人接受了治疗。世卫组织非洲地区在艾滋病毒检测和治疗方面处于领先地位，但截至2019年底，该地区8200万乙肝患者中只有2%被诊断出乙肝，目前感染者中只有0.1%接受了治疗。虽然我们的目光超越了目前的治疗，但我们不应该忽视提高认识和利用现有抗病毒疗法治疗乙型肝炎的首要责任。

Dusheiko G， Agarwal K， Maini MK. New Approaches to Chronic Hepatitis B. N Engl J Med. 2023 Jan 5;388(1):55-69. doi: 10.1056/NEJMra2211764. PMID: 36599063.