呼吁加速结束人类狂犬病死亡

介绍

每年，全球估计有59 000例疫苗可预防的死亡是由狂犬病引起的。 尽管针对人类和狗的狂犬病的有效疫苗已经存在了100多年，但这些死亡仍然发生，犬是人类狂犬病的主要传染源。 

这些死亡大多发生在非洲和亚洲被忽视的人群中，这些人很难接触到或经济上处于不利地位，他们生活在这些救命的人用狂犬病疫苗的可获得性和可获得性很差且犬类疫苗接种率很低的地区。几个流行病学特征支持消除狂犬病的可行性。比如病毒是通过一种已知的、可接触的媒介(即家犬)传播的；传播是通过有症状的动物进行的，这使得识别疑似患有狂犬病的动物成为可能；存在有效的狂犬病疫苗，可提供长期免疫；此外，在许多环境中，狂犬病病例的基本繁殖率较低(R0<2)，疫苗接种覆盖了一个地区70%的狗，足以消除疾病。

全球战略

许多中等收入和高收入国家(如美国、西欧国家、拉丁美洲部分地区和亚洲部分地区，如日本和马来西亚)采用大规模犬类疫苗接种和及时向人类提供狂犬病暴露后预防疫苗的补充策略，成功地消除了狂犬病这一公共卫生问题。在这一成功和使病毒有可能消除的流行病学特征的支持下，并针对缺乏针对狗传播的狂犬病的全球协调战略的情况，世卫组织、联合国粮食及农业组织、世界动物卫生组织和全球狂犬病控制联盟批准了一项到2030年在所有狗传播的人狂犬病流行国家(即约150个国家)消除人狂犬病的全球框架。

除了终止因狂犬病导致的可预防的死亡之外，根据联合国可持续发展目标,“零到30”计划框架证明消除狂犬病有助于通过改善卫生保健的可及性、其他传染病的监测机制以及支持人类和兽医部门合作以及有效利用有限资源应对公共卫生挑战的同一健康方法来加强卫生系统。

进步的障碍

尽管有这些全球框架，而且距离2030年目标只有7年时间，在仍然流行狂犬病的150个国家中，许多国家在消除狂犬病方面进展缓慢或不存在进展。自引入全球框架以来，只有印度果阿等少数几个地方报告说已经消除了疟疾。进展缓慢的部分原因是大规模犬类疫苗接种和获得与新冠肺炎疫情相关的暴露后狂犬病疫苗的中断。对于其他被忽视的热带疾病的消灭规划，估计也有类似的影响。在消除被忽视的热带疾病方面取得的进展也因以下原因而放缓:许多其他传染病在争夺资源和专业知识方面的优先地位较低，支持消除规划的活动的财政和人力资源不足，以及卫生保健系统薄弱，无法及时向所有受影响的人提供适当的干预措施。

在大多数狂犬病流行国家，将这些全球框架和目标转化为对国家狂犬病控制规划的持续投资的情况很差。很少有国家实施了全面的国家控制战略，包括大规模犬类疫苗接种、综合咬伤病例管理、负担得起的狂犬病暴露后预防措施以及全面的人类和动物疾病监测和监督。

为使犬类疫苗接种活动足以阻断狂犬病传播，所有养狗社区的疫苗接种覆盖率应达到70%的易感犬，并且应至少每年完成一次疫苗接种，以维持群体免疫力。狂犬病流行国家兽医部门资金严重不足，阻碍了根除活动，包括狗疫苗供应和交付不足，导致狂犬病持续存在。此外，在许多狂犬病流行的国家，狗的数量是不确定的，这使得疫苗接种活动的规划和建立疫苗接种覆盖面具有挑战性。在非洲、亚洲和南美洲的一些地区，有许多流浪狗，但没有明确的、资金充足的狗管理计划，这使得消除狂犬病的活动更加复杂。

在这些狂犬病流行国家，被狗咬伤的人获得狂犬病暴露后预防疫苗受到几个因素的阻碍。例如，疫苗成本高，大部分由患者承担；卫生机构疫苗经常缺货；卫生保健系统中狂犬病疫苗的需求预测和供应分配系统不足，这些系统往往与常规儿童疫苗分开；被狗咬伤的人没有完成疫苗课程；社区成员和卫生保健工作者对适当的暴露后治疗认识不足。 

Gavi，疫苗联盟，促进狂犬病死亡的终结

疫苗联盟Gavi帮助缩小了低收入和高收入国家之间的疫苗公平差距，使许多疫苗变得可以获得和负担得起，提高了低收入国家的免疫率，加快了疾病覆盖范围，并加强了卫生系统。在过去二十年里，Gavi的创新使近10亿儿童获得了免疫接种，防止了1600多万人死亡。

在2008年和2013年全球疫苗和免疫联盟五年疫苗投资战略的决定中，全球疫苗和免疫联盟曾考虑但未采用狂犬病疫苗。相反，全球疫苗和免疫联盟建议对提供狂犬病暴露后预防疫苗的经济和健康影响进行建模，并评估生产能力、冷链等物流的可用性以及卫生系统对被狗咬伤的人实施狂犬病暴露后预防的能力。这些研究的结果导致Gavi在2018年决定将人类狂犬病暴露后预防纳入其2021–25疫苗投资战略。这些研究表明，全球疫苗和免疫联盟对狂犬病暴露后预防措施的投入将在2020年至2035年间防止489 000例额外死亡，而现状是在同一时期因狂犬病而死亡的人数将增加100万。Gavi的投资将是对拯救生命的重大贡献；促使忽视、不作为和狂犬病死亡的终结；并以三种主要方式帮助加强卫生系统。

首先，全球疫苗和免疫联盟的投资将消除狂犬病预防的关键障碍:疫苗的高成本以及全球和本地的稀缺供应和可用性。在狂犬病流行的国家，全剂量狂犬病暴露后预防的无补贴费用可高达100美元。这一费用给患者带来了显著的经济负担，特别是在低收入环境中，那里居住着大多数得不到充分服务的社区，这些社区生活在每日收入2 . 15美元的国际贫困线以下。全球疫苗和免疫联盟的投资将消除这种个人支出，使这些拯救生命的疫苗可以获得。狂犬病暴露后预防是卫生保健系统内的按需和昂贵的政府支出。因此，疫苗很少在所有卫生设施中储存，在指定的卫生设施中经常缺货。考虑到目前全球狂犬病暴露后预防药物的供应情况，增加狂犬病暴露后预防药物的供应，改用节省剂量的1周皮内注射疗法是可行的，这将增加暴露于狂犬病高风险人群的狂犬病暴露后预防药物的可及性和可用性。

其次，全球疫苗和免疫联盟对狂犬病暴露后预防的投资将推动犬类疫苗接种运动。模型研究表明，扩大大规模犬类疫苗接种可以在2030年目标前消除犬类传播的狂犬病，提供狂犬病暴露后预防措施在结合风险评估以促进明智使用这些人类疫苗时具有成本效益。为了消除狂犬病并减少对狂犬病暴露后预防疫苗的需求，各国应投资于大规模犬类疫苗接种，以阻止储存物种的传播。免疫联盟在狂犬病暴露后预防方面的投资可以与犬类疫苗接种联系起来，以确保各国同时推出这两种互补战略。

第三，免疫联盟的投资将加强卫生系统，包括促进应对公共卫生威胁的同一健康方法。狂犬病是典型的同一健康病，消除狂犬病的两个主要策略需要人类和兽医部门的密切合作。免疫联盟的投资不仅仅是其各个部分的总和，因为它在2018年的宣布已经刺激了兽医部门并改善了一些国家的监测。今天，大多数新出现的公共卫生威胁是动物传染病。应对这些威胁(如追踪接触者和推荐公共卫生措施)需要社区参与。消除狂犬病的活动对于加强缩小平等差距的同一健康结构是理想的；例如，狂犬病暴露后预防疫苗在没有成本、可获得性和可获得性障碍的情况下覆盖所有暴露于狂犬病高风险的人，兽医服务和监测覆盖动物种群，以及时发现和应对动物传染病的威胁，防止未来的大流行。

 新工具、技术和方法

高收入国家消除狂犬病的大多数成功故事主要是由兽医公共卫生推动的。在低收入国家，兽医人员短缺和疾病监测、预防和控制资金不足的问题应该得到紧急解决，应该采用创新和新工具来提高消灭狂犬病的速度和效率。有几种有前途的工具、技术和方法可能会加快消除时间，包括为狗接种疫苗的数据驱动方法，24短期狂犬病暴露后预防疗法和暴露前预防疗法在高度地方病环境中的潜在用途，通过经验证的快速试剂盒改进诊断，风险管理和狂犬病暴露后预防使用的综合咬伤病例管理方法，通过世界动物卫生组织狂犬病疫苗库在区域一级提供优质狗疫苗，以及使用口服狂犬病疫苗来提高疫苗接种覆盖率，特别是在有许多流浪狗的地区。这些工具、技术和方法中有许多在推广之前需要进一步评估，但为改善干预措施的实施和消除进展的衡量提供了机会。联合抗狂犬病论坛(由世卫组织、联合国粮食及农业组织和世界动物卫生组织支持)的重点领域之一是“疫苗、药物、工具和技术的有效使用”，该论坛在评估这些资源和支持扩大活动方面发挥作用。

行动的号召

在撰写本报告时，全球疫苗和免疫联盟关于履行其承诺的立场尚不明确，存在决定可能至少推迟到2024年的风险。这种拖延不仅破坏了实现2030年目标的任何机会，还可能加剧全球卫生不平等。免疫联盟有机会在改善狂犬病暴露后预防和终止可预防的狂犬病死亡、加强支持紧急供应链的卫生系统(如狂犬病暴露后预防和抗蛇毒血清)以及运行同一健康系统方面发挥领导作用，其好处不仅仅是控制狂犬病等地方病，还包括应对其他疾病，包括容易爆发、流行或大流行的疾病。31如果Gavi未能在2022年前实现疫苗投资战略承诺，而是推迟到2024年，那么2030年终结狂犬病的目标将无法实现，将会发生40 000多起原本可以避免的狂犬病死亡。

Thumbi SM, Blumberg L, le Roux K, Salahuddin N, Abela B. A call to accelerate an end to human rabies deaths. Lancet. 2023 Dec 17;400(10369):2261-2264. doi: 10.1016/S0140-6736(22)02487-4. PMID: 36528379; PMCID: PMC9754655.