人类狂犬病——德克萨斯州，2021

摘要

关于这个话题已经知道了什么？

美国人的狂犬病死亡通常是由于接触了患狂犬病的蝙蝠。当暴露后处置(PEP)及时实施时，狂犬病是可以预防的；一旦出现临床症状，这种疾病几乎总是致命的。

这份报告增加了什么？

一个小男孩被蝙蝠咬了；许多人知道暴露，但在没有可见咬痕的情况下没有认识到狂犬病风险。直到孩子两个月后出现症状和体征，才开始寻求医疗护理。三分之一的儿童接触符合暴露标准，四分之一寻求PEP未发现继发性病例。

这对公共卫生实践有什么影响？

需要加强公众教育，使其了解与蝙蝠接触的狂犬病风险，以及在发生接触时寻求PEP的重要性。

2021年8月下旬，一名7岁的男孩在德克萨斯州麦地那县的公寓外玩耍时被蝙蝠咬伤。他通知了他的父母；然而，没有寻求狂犬病暴露后预防(PEP )，因为没有可见的咬痕，并且该家庭不知道与蝙蝠接触，包括在没有可见咬痕的情况下，可能导致狂犬病。大约2个月后，该儿童因精神状态改变、癫痫发作和唾液分泌过多而住院，最终被诊断为狂犬病。尝试了实验疗法；然而，该儿童在症状出现后22天死亡。该病例中符合疑似或已知接触传染性分泌物标准的57人被建议根据免疫实践咨询委员会(ACIP)指南(1)。狂犬病是一种急性进行性神经脑炎，几乎总是致命的。虽然狗是世界范围内人类狂犬病死亡的最常见来源，并且估计占全球每年59，000例人类狂犬病病例(2)，蝙蝠是美国国内获得性狂犬病的最常见来源，自2000年以来，38例人类感染中有31例(81.6%)与蝙蝠有关(3)。一旦出现狂犬病症状，防止死亡或不良神经后果的尝试大多不成功(4)。施用狂犬疫苗(包括狂犬免疫球蛋白和一系列剂量狂犬疫苗)对于在暴露后预防狂犬病至关重要；需要加强关于蝙蝠造成的危险的公共教育，以及预防狂犬病的PEP的可用性。

2021年10月21日，7岁男孩在独立急诊科(设施A)接受了为期2天的右手瘙痒和右上肢疼痛病史评估。他接受了口服类固醇治疗，然后出院回家。第二天，他在另一家医院急诊科(B设施)接受了评估，因其头部右侧、右肩胛区、右手和手臂出现皮疹，同时右臂持续疼痛。他被诊断为疑似带状疱疹，并接受了为期5天的阿昔洛韦、抗组胺药和布洛芬治疗。一天后，即10月23日，他因妄想和前额瘙痒恶化而返回B设施，并因使用地西泮治疗痉挛和加巴喷丁治疗疼痛而出院。同一天晚些时候，他回到B设施，出现恶心、呕吐、104华氏度(40摄氏度)发烧、唾液分泌过多和精神状态变化，包括意识模糊和妄想；他被插管以保护呼吸道。当天晚上，他被转移到C设施，在那里他被接纳，并开始治疗推定中枢神经系统感染的经验性抗菌药物。初始检测包括脑脊液(CSF)和血液培养，以及单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、肠道病毒、支原体、巴尔通体、爱泼斯坦-巴尔病毒和巨细胞病毒的检测；后来所有的测试都是阴性结果。10月25日(住院治疗的第三天)，在传染病临床医生询问了大约2个月前被蝙蝠咬伤的详细病史后，怀疑诊断为狂犬病。虽然孩子已经向家长报告了被咬的情况，但没有看到咬痕，也没有考虑蝙蝠接触导致狂犬病的风险；因此，没有寻求护理在医院C开始了积极的重症监护管理，患者在住院第7天开始接受实验性鞘内注射人狂犬病免疫球蛋白治疗；然而，该方案并不成功，患者在住院第16天死亡。

公共卫生调查

一旦怀疑有狂犬病，就收集唾液、颈部皮肤活检、血清和脑脊液，并送往CDC的国家狂犬病参考实验室。10月27日，项部皮肤活检和唾液标本通过实时逆转录-聚合酶链反应检测证实了狂犬病毒RNA的存在，证实了狂犬病毒感染(5，6)。从患者身上收集的病毒RNA的测序结果与在墨西哥自由尾蝠(巴西塔达里达)，得克萨斯州最常见的狂犬病动物(7)。该活动由CDC审查，并按照适用的联邦法律和CDC政策进行。†

德克萨斯州立卫生服务部(DSHS)采访了家庭和社区接触者，以确定估计于10月5日(症状出现前2周)开始的感染期内患者的潜在暴露情况(8)。一旦确诊，建议符合暴露标准(即疑似或已知暴露于传染性分泌物)的人员根据ACIP指南(1)。在接受评估的10名患者家属中，6名符合暴露标准并接受了PEP(表)。另外一名家庭成员选择接受PEP，尽管没有报告暴露风险。

这个孩子在感染期间上过学，参加过课外活动。DSHS会见了学校管理人员和课外项目主任，以确定哪些人可能符合暴露标准(例如，分享食物或进行面对面的交流)。在49名社区接触者中，46名符合暴露标准，34名接触者寻求PEP。大多数寻求PEP的人是参加课外项目的学生，因为他们报告了密切接触，其间可能会交换眼泪和唾液。当地医院和医生被告知对PEP的潜在需求增加。

为设施A、B和C的感染预防专家提供了卫生保健工作者狂犬病风险暴露评估工具§这些信息包括每个卫生保健工作者的狂犬病疫苗接种状态、与患者接触的时间和性质(例如，亲吻或被咬)，以及在没有佩戴个人防护设备的情况下是否与患者的体液有任何接触。狂犬病PEP的时间表也提供给感染预防专家。接受暴露风险评估的118名医护人员中，有5名符合暴露标准；一个寻求活力。

在确认患者的暴露是由住所外的蝙蝠咬伤引起后，DSHS联系了他曾居住过的公寓楼，并发出了电子邮件并打印了狂犬病咨询报告¶告知居民蝙蝠会带来狂犬病风险，并告知接触者可获得治疗。通过电话确认收到健康咨询；在175名居民中，成功联系到124人(71%)。24名居民报告说在建筑群内或周围看到了蝙蝠；没有人报告与蝙蝠有过身体接触。对报告看到蝙蝠的居民的采访评估使DSHS和当地动物控制部门能够确定蝙蝠群体的位置。DSHS建议立即对该群体进行补救，并由一家害虫管理公司成功完成。

患者死亡后，联系了殡仪馆和防腐师，以确定任何进一步潜在狂犬病暴露的可能性。因为已经采取了适当的预防措施，所以没有提出狂犬病PEP的建议(9)。

在发起PEP的42个联系人中，所有人都被DSHS确定为完成了PEP。由于与该患者或公寓楼内的指数蝙蝠接触，未发现其他人类狂犬病暴露或病例。

2021年10月29日，DSHS发布了一份新闻稿，报告了该病例，并告知公众已确定高危接触者，并正在评估是否需要狂犬病PEP。提供了预防狂犬病的一般建议，例如不要接近野生动物，在被动物咬伤或抓伤后寻求医疗护理，以及确保家犬和家猫及时接种狂犬病疫苗。

讨论

除了夏威夷，蝙蝠是美国所有州狂犬病病毒的储存物种。在两年没有确诊病例后，2021年由蝙蝠传播的人类狂犬病死亡人数增加(10)。在这种情况下，咬痕没有被患者的直系亲属识别，并且在没有可见咬痕的情况下，缺乏对蝙蝠引发狂犬病风险的认识，导致他们没有寻求医疗护理，以及在多个卫生系统中延迟获得暴露史。尽管许多北美蝙蝠物种通常具有小牙齿，但由于咬合力的影响，与蝙蝠的接触(包括咬伤)通常会被接受者识别。咬伤可能不会留下明显的刺伤痕迹，鉴于蝙蝠传播狂犬病病毒的高风险，当无法排除咬伤或抓伤时，建议对任何蝙蝠接触使用PEP。需要加强公共卫生宣传和教育，使人们了解蝙蝠带来的狂犬病风险，以及使用PEP可以预防狂犬病。作为其教育工作的一部分，得克萨斯州DSHS发起了一年一度的学龄儿童狂犬病海报大赛。**

人类在疾病的临床阶段传播狂犬病病毒；然而，除了通过器官或组织移植，包括在卫生保健环境中发生的传播外，没有确认狂犬病在人与人之间的传播。狂犬病病毒通过直接接触唾液、眼泪、呼吸道分泌物和大脑或神经系统组织(如通过眼睛、鼻子或口腔的破损皮肤或粘膜)传播。标准预防措施的使用††保护医护人员免受狂犬病的潜在威胁。在本次调查中，遵守标准新冠肺炎预防措施在卫生机构，几乎所有的卫生保健提供者都可以放心地排除接触。然而，大量社区成员接受了PEP，因为患者在社交活动中可能暴露于PEP，并且缺乏来自患者同伴(大多数是10岁以下的儿童)的关于患者暴露性质的可靠信息。

这个案例提醒我们，狂犬病病毒仍然存在于美国，接触蝙蝠和其他野生哺乳动物应该立即咨询公共卫生官员或医疗服务提供者。当蝙蝠在人类住所内或周围筑巢时，通知动物管理部门或当地公共卫生官员是很重要的。PEP非常有效，应在接触后尽快使用，以预防狂犬病。

References

1. Manning SE， Rupprecht CE， Fishbein D， et al。; Advisory Committee on Immunization Practices for CDC。 Human rabies prevention—United States， 2008: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices。 MMWR Recomm Rep 2008;57(No。 RR-3):1–28。 PMID:18496505

2. Hampson K， Coudeville L， Lembo T， et al。; Global Alliance for Rabies Control Partners for Rabies Prevention。 Estimating the global burden of endemic canine rabies。 PLoS Negl Trop Dis 2015;9:e0003709。 https://doi。org/10。1371/journal。pntd。0003709 PMID:25881058

3. Pieracci EG， Pearson CM， Wallace RM， et al。 Vital signs: trends in human rabies deaths and exposures—United States， 1938–2018。 MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2019;68:524–8。 https://doi。org/10。15585/mmwr。mm6823e1 PMID:31194721

4. Willoughby RE Jr， Tieves KS， Hoffman GM， et al。 Survival after treatment of rabies with induction of coma。 N Engl J Med 2005;352:2508–14。 https://doi。org/10。1056/NEJMoa050382 PMID:15958806

5. Gigante CM， Dettinger L， Powell JW， et al。 Multi-site evaluation of the LN34 pan-lyssavirus real-time RT-PCR assay for post-mortem rabies diagnostics。 PLoS One 2018;13:e0197074。 https://doi。org/10。1371/journal。pone。0197074 PMID:29768505

6. Wadhwa A， Wilkins K， Gao J， et al。 A pan-lyssavirus taqman real-time RT-PCR assay for the detection of highly variable rabies virus and other lyssaviruses。 PLoS Negl Trop Dis 2017;11:e0005258。 https://doi。org/10。1371/journal。pntd。0005258 PMID:28081126

7. Gigante CM， Yale G， Condori RE， et al。 Portable rabies virus sequencing in canine rabies endemic countries using the Oxford nanopore MinION。 Viruses 2020;12:1255。 https://doi。org/10。3390/v12111255 PMID:33158200

8. Brown CM， Slavinski S， Ettestad P， Sidwa TJ， Sorhage FE; National Association of State Public Health Veterinarians; Compendium of Animal Rabies Prevention and Control Committee。 Compendium of animal rabies prevention and control， 2016。 J Am Vet Med Assoc 2016;248:505–17。 https://doi。org/10。2460/javma。248。5。505 PMID:26885593

9. Wallace RM， Bhavnani D， Russell J， et al。; CDC。 Rabies death attributed to exposure in Central America with symptom onset in a US detention facility—Texas， 2013。 MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2014;63:446–9。 PMID:24848216

10. Kunkel A， Minhaj FS， Whitehill F， et al。 Notes from the field: three human rabies deaths attributed to bat exposures—United States， August 2021。 MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2022;71:31–2。 https://doi。org/10。15585/mmwr。mm7101a5 PMID:34990442

缩写:PEP =暴露后预防。
*在传染期间与病人有任何接触的人。
†任何疑似或已知接触传染性分泌物的情况；建议符合暴露标准的接触者向医疗提供者咨询狂犬病PEP。
§一名家庭成员选择接受PEP，尽管没有达到暴露标准。

§ The Rabies Risk Assessment Tool is available by emailing rabies@cdc.gov.

¶ Rabies advisories are available by emailing rabies@cdc.gov.

** https://www.dshs.texas.gov/idcu/disease/rabies/information/contest.aspx

†† https://www.cdc.gov/oralhealth/infectioncontrol/summary-infection-prevention-practices/standard-precautions.html

§§ https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/infection-control-recommendations.html

Blackburn D， Minhaj FS， Al Hammoud R， Orciari L， Miller J， Maness T， Stewart J， Singletary B， Ledezma E， Ellsworth M， Carlo-Angleró A， Niezgoda M， Gigante CM， Rao AK， Satheshkumar PS， Heresi GP， Kieffer A， Wallace RM。 Human Rabies - Texas， 2021。 MMWR Morb Mortal Wkly Rep。 2022 Dec 9;71(49):1547-1549。 doi: 10。15585/mmwr。mm7149a2。 PMID: 36480462。