急诊科狂犬病暴露后预防的伤口特征和免疫球蛋白浸润

本研究描述了动物暴露导致的伤口特征，并评估了与人类伤口浸润相关的患者因素和伤口因素狂犬病免疫球蛋白(HRIG)。这项回顾性队列研究评估了2016年5月至2018年6月在15个急诊科接受HRIG或狂犬病疫苗暴露后预防(PEP)的可见伤口患者的伤口特征。在110名患者中(9名儿童、82名成人和19名老年人)，21%(n= 23)有≥2处伤口，10%(n= 11)伤口感染。28名(25%)患者有严重伤口，定义为接受缝合(n= 20)或达到皮下组织或骨头(n = 20)。42%(n= 46)的患者中，下肢为35%(n= 38)，头/脸为3% (n = 3)，多处为21%(n= 23).64%的伤口长度小于3厘米(n= 70)的患者。60%(n= 66)的患者中，擦伤占45%(n= 49)，撕裂伤占38%(n= 42).在82名记录了HRIG给药部位的患者的108处伤口中，57%(n= 62)的伤口接受了HRIG浸润。在对年龄进行调整后，面部/头部/躯干伤口(调整比值比[aOR] = 0.07，95%可信区间[CI] = 0.01至0.49)、手/手指伤口(aOR = 0.20，95% CI = 0.06至0.65)和仅擦伤伤口(aOR = 0.26，95% CI = 0.08至0.80)发生浸润的频率较低。在出现狂犬病PEP时，大多数患者没有严重的伤口，不需要急救服务或复杂伤口管理。面部、头部、躯干、手或手指的伤口和擦伤不太可能受到HRIG的渗透。

1. 介绍

2018年，世界卫生组织(WHO)报告每年超过59，000人死于狂犬病。虽然人类狂犬病感染在美国很少见，但估计每年有30，000到60，000人在遇到潜在的狂犬病动物后开始狂犬病暴露后预防(PEP )。狂犬病病毒通常由患狂犬病的动物通过破损的皮肤传染给人类粘膜，适当注射狂犬疫苗对预防疑似患狂犬病动物暴露后感染和死亡至关重要。自2007年以来，美国一直被认为没有犬狂犬病；目前在美国，接触蝙蝠是人类狂犬病最严重的原因。德克萨斯州健康服务部门建议开始狂犬病疫苗和HRIG，无论是否存在咬伤、抓伤或粘膜接触。

美国疾病控制和预防中心(CDC)和德克萨斯州卫生局人畜共患病控制部建议，之前未接种过狂犬病疫苗、暴露于狂犬病病毒的患者应接受彻底的伤口清洗，在14-28天内接受4或5剂狂犬病疫苗的主动免疫，并在第一剂疫苗的7天内接受一次性剂量为20 IU/kg的人狂犬病免疫球蛋白(HRIG)的被动免疫。由于HRIG可以中和伤口中的病毒，并防止病毒进入中枢神经系统，因此HRIG在渗入伤口及其周围时最为有效，而远距离肌肉注射的益处最小。此外，有报告称，当仅有少数伤口未被HRIG浸润时，狂犬病PEP失败，这导致了HRIG给药策略的更新。在20世纪90年代早期，CDC指南推荐使用50/50的方法给药HRIG 20 IU/kg，其中一半剂量渗入伤口内和伤口周围，另一半在远处肌肉注射[16].CDC在1999年更新了指南，建议用尽可能多的20 IU/kg的量浸润HRIG，并在远处肌肉处施用剩余的剂量[17].2018年世卫组织指南放弃了肌内给药，并建议局部浸润HRIG以实现成本效益最大化[13].

尽管有明确的指南建议，但作者最近报道，在作者卫生系统的急诊科(ed)接受狂犬病PEP治疗的患者中，只有56%接受了HRIG渗入伤口及其周围。因此，本研究的目的是进一步描述伤口特征并评估其与HRIG浸润和浸润体积的关系。作者假设伤口特征可能影响伤口浸润的可能性。

2. 方法

2.1. 研究环境和人群

这项回顾性研究是在德克萨斯州休斯顿市的一个多医院医疗系统中的15个由委员会认证的医生组成的急诊室进行的，包括1个学术医疗中心，6个社区医院和8个独立的急救中心。在2016年和2017年，卫生系统过渡到一个新的电子健康记录(EHR)。纳入了2016年5月27日至2018年6月30日在新EHR记录的急诊就诊中接受了HRIG或狂犬病疫苗的狂犬病PEP的患者。不存在与动物接触相关的伤口的患者(例如，在有小孩的房间中发现一只死蝙蝠)或伤口已愈合或在向急诊室就诊时不可见的患者(例如，患者报告遇到蝙蝠，但急诊室医生无法找到伤口)被排除在外。这项回顾性研究获得了卫生系统机构审查委员会的批准，豁免了知情同意(Pro00019119)。

2.2. 数据收集

从现有的临床研究数据库中获得患者人口统计数据和动物暴露描述符。通过对EHR的检查获得了更多的数据。急诊严重指数(ESI)的范围从1(最紧急)到5(最不紧急)，分诊护士在提交给ed时记录该指数，以评估急性程度和服务要求。使用可用的EHR文件对一名缺失ESI文件的患者进行了ESI水平的回顾性分配。对骨筋膜室综合征的文件进行了审查，以确定是否存在HRIG浸润的不良事件，因为大量的HRIG可能会进入较小的身体区域。

2.3. 伤口特征

伤口被定义为包含一个或多个重叠/邻近皮肤损伤的独特解剖位置，这些皮肤损伤是由动物暴露引起的。以下示例提供了额外的说明。具有重叠擦伤的单次咬伤的2个穿刺标记的患者将被分类为具有1个伤口。在左臂上有2处附近的擦伤和在右臂上有2处附近的刺伤的患者将被分类为有2处伤口。

描述了伤口的以下特征:类型(擦伤、撕裂伤和刺伤)、位置、长度、深度、感染和缝合。长度分为< 1 cm、≥1和< 3 cm、≥3和< 5 cm以及≥5 cm。深度被归类为表皮，真皮, 皮下组织和肌肉/骨骼。伤口特征来自医生和护士在EHR的记录以及伤口的照片或绘图(如果有的话)。研究者对EHR中含糊、缺失或矛盾的文献进行标准化解释，以确定伤口类型、位置、长度和深度。长度和深度由两名研究者根据EHR可用的伤口描述进行分类，并对审查者之间的差异进行仲裁。在没有明确文件的情况下，作出了以下假设。蝙蝠咬伤造成的小刺伤估计长度小于1厘米，表皮深度。擦伤和表面撕裂伤估计有表皮深度。缝合的伤口、周围组织中有挫伤/血肿的伤口以及记录深度为1至4 mm的伤口估计具有真皮深度。侵犯网状组织或所有皮肤层的伤口估计具有皮下组织的深度。全层伤口估计有肌肉/骨骼深度。缝合或到达皮下组织或肌肉/骨骼的伤口被归类为严重。

2.4. 预先指定的子群

由于伤口特征可能因体型不同而不同，一些结果按年龄组(年龄≤17岁的儿童、年龄18至64岁的成人和年龄≥65岁的老年人)或体重组(< 60 kg、≥60 kg和< 80 kg、≥80 kg和< 100 kg以及≥100 kg)进行分层。在有明确HRIG给药部位记录的患者中评估HRIG浸润的存在。在有明确HRIG浸润量记录的患者中评估HRIG浸润量。

2.5. 分析

伤口特征与HRIG浸润之间的关系通过使用具有logit链接函数的广义估计方程进行评估，该函数解释了一些患者中的多处伤口群集。使用多变量评估伤口特征与HRIG浸润体积的关系线性回归。使用STATA版本16进行分析。使用GraphPad Prism版本8.1.1和BioRender.com。

3. 结果

3.1. 患者特征

共纳入110名患者，包括9名儿童(年龄范围:5至14岁)、82名成人(年龄范围:18至63岁)和19名老年人(年龄范围:65至90岁)图1和表1).患者主要被分为ESI水平为4或5的非紧急病例(68%)。大多数患者是白人(76%)，遇到狗(64%)，被动物咬伤(91%)。在纳入的110名患者中，98名接受了150 IU/mL的HRIG(HyperRAB S/D，Grifols Therapeutics Inc .，Clayton，nc，USA)，2名接受了300 IU/mL的HRIG(HyperRAB，Grifols Therapeutics Inc .，Clayton，NC，USA)，10名未接受HRIG。筋膜室综合征未在任何患者服用HRIG后21天内报告。

图1. 患者纳入流程图。

ED,急诊科；HRIG,人狂犬病免疫球蛋白； PEP, 暴露后预防。

†狂犬病PEP包括HRIG或狂犬病疫苗的注射

‡总共排除了35名没有受伤的患者(8名儿童、24名成人和3名老年人)，其中大多数人都曾近距离接触过蝙蝠(n= 18.51%)或ESI水平为4(n = 28, 80%).

§有2个或2个以上伤口的患者和每个浸润伤口的HRIG浸润量不能从电子健康记录文档。

表1. 基线特征。

ED, 急诊科；ESI, 紧急程度指数；SD,标准差。

a

1名患者的体重缺失。

b

10名患者身高缺失。

c

1例患者的ESI未记录，根据现有的EHR文件进行了回顾性分配。

d

从动物暴露到第一次因狂犬病暴露后预防而就诊的天数。

3.2. 伤口特征

在纳入的110名患者中，79%(n= 87)有1个伤口，16%(n= 18)有2个伤口，和5%(n= 5)有3处或更多伤口(表2)。大多数伤口长度< 1厘米(n= 45，41%)或1至3厘米(n= 25，23%)和表皮深度(n= 28，25%)或真皮 (n= 60, 55%)。伤口类型包括撕裂伤(n= 42，38%)，磨损(n= 49，45%)，以及刺伤(n= 66，60%)，两者并不相互排斥。常见的受伤部位是小腿(n = 28，25%)，前臂(n= 16.15%)、手(n = 16.15%)和手指(n= 12, 11%).28名(25%)患者由于缝合(n= 20，18%)或皮下组织/骨骼受累(n = 20，18%)。在20例(18%)缝合伤口的患者中，有3例入院。在20名(18%)伤口达到皮下组织或骨头，7人入院。在11例(10%)伤口感染的患者中，有9例入院。有猫伤口的患者更有可能出现感染(感染率；猫接触中为28%[18个中的5个]，而其他动物接触中为7%[92个中的6个]；p = .017)。

表2. 伤口特征。

a此表中描述了每位患者的伤口特征。

b所有躯干受伤的病人都有多处伤口。4名患者的伤口类型未记录。伤口类型并不相互排斥。

3.3. HRIG渗透

在有HRIG用药记录的患者中，66%(n= 82名患者中的54名)接受了HRIG浸润，57%(108名患者中的62名)的伤口被浸润(表3)。与上肢伤口相比，面部/头部/躯干伤口(调整比值比[aOR] = 0.07，95%可信区间[CI] = 0.01至0.49)和手/手指伤口(aOR = 0.20，95% CI = 0.06至0.65)的HRIG浸润可能性较小(表4).仅包含擦伤(无穿刺或撕裂)的伤口不太可能被HRIG浸润(aOR = 0.26，95% CI = 0.08至0.80)。

表3. 伤口特征与HRIG浸润。

CI, 置信区间。

表中描述了82名接受HRIG治疗的患者的108处伤口的伤口特征，这些患者的所有HRIG给药部位都记录在电子病历.

a单侧，97.5%置信区间。

b手臂上的确切位置没有记录。

c类型并不相互排斥，因为一些伤口可能包含擦伤、撕裂伤和刺伤。

d一处伤口的深度未知。

表4. 与HRIG渗入每个伤口相关的因素。

CI，置信区间；ft,英尺；HRIG, 人狂犬病免疫球蛋白。

本表中描述了82名接受HRIG且所有HRIG给药部位都记录在电子健康记录中的患者的108处伤口的伤口特征。多变量广义估计方程回归解释了一些患者多处伤口的聚类数据。

a协变量是年龄类别、位置和仅有擦伤的伤口类型。

3.4. HRIG渗透体积

对66名患者进行了患者水平的HRIG浸润体积分析，并根据年龄进行了分层(图2面板A和补充表1)和重量(图2面板B和补充表2)。平均HRIG渗透量为3.8±4.5mL，相当于8.0±8.9 IU/kg，占给药总HRIG剂量的42%±46%。在这66名患者中，28名没有接受浸润(0毫升；0%剂量)，15例接受部分浸润(> 0%且< 100%剂量)，23例接受完全浸润(100%剂量)。

图2. 免疫球蛋白按年龄和体重分层的浸润。

HRIG，人狂犬病免疫球蛋白；儿童:≤17周岁；成年人:18至64岁；老年人:≥65岁。

堆叠柱的总高度代表每个患者使用的HRIG的平均总量。黑条代表渗入伤口的HRIG的平均体积。灰色条代表在不靠近伤口的给药部位给予的HRIG的平均量。

对32名患者中的32个伤口进行了伤口水平的HRIG浸润体积分析(图3)。多变量线性回归患者体重每增加1千克，HRIG浸润量增加0.1毫升(95% CI = 0.04至0.17)。然而，HRIG剂量渗透的比例不受患者体重的影响。与上肢相比，下肢/足部/脚趾的伤口与额外的4.93mL HRIG浸润相关(95% CI = 1.69至8.16)，并且HRIG剂量浸润的比例增加47%(95% CI = 14%至80%)。

图3. 按伤口位置划分的HRIG浸润体积。

HRIG,人狂犬病免疫球蛋白。

该图显示了32名有1处浸润伤口的患者的伤口部位HRIG浸润量。

4. 讨论

这是美国的第一项研究，描述了急诊室接受狂犬病PEP患者的伤口类型、位置、长度、深度、感染和缝合的详细特征。作者卫生系统以前的研究表明，接受狂犬病PEP治疗的患者中有25%暴露于蝙蝠；然而，在这项研究中，只有9%的患者接触过蝙蝠。35名无可见伤口的患者被排除在本研究之外，占研究期间在急诊室接受狂犬病PEP的患者的24%。在纳入的110名患者中，82%没有严重创伤。在作者的医疗系统中，大多数在急诊室注射狂犬疫苗或HRIG的患者并没有被分诊护士归类为急症，不需要紧急医疗护理，不需要复杂伤口管理，并没有住进医院。

狂犬病PEP一个关键组成部分是HRIG渗入伤口及其周围。然而，狂犬病免疫球蛋白浸润常常被忽略，特别是对于小伤口，这种次优给药可能导致狂犬病感染。在这项对有伤口患者的研究中，只有66%接受了HRIG浸润。作者发现头部、躯干或手部的伤口不太可能接受HRIG浸润，这令人担忧，因为由于感染风险增加，世卫组织高度重视为这些高度神经支配的身体部位提供HRIG浸润。在作者的研究中，只有擦伤的伤口不太可能接受HRIG浸润。尽管CDC并未对这些小伤口的伤口浸润决策提供详细指导，但世卫组织将暴露于动物唾液的伤口归类为需要HRIG浸润的风险类别III。因此，急诊医生和护士应获得关于动物相互作用和每个伤口动物唾液暴露可能性的全面信息。作者的研究结果强调，需要为急诊医生提供额外的教育和临床决策支持，以优先考虑HRIG渗透到所有伤口，包括暴露于动物唾液的小伤口(如擦伤)和位于身体高度神经支配部位的伤口，如头、颈和手。

尽管世卫组织和CDC指南同意用狂犬病免疫球蛋白浸润伤口的重要性，但在远处肌肉部位给予狂犬病免疫球蛋白的有效性尚不清楚。根据2008年CDC指南，不能渗入伤口的20 IU/kg HRIG剂量的任何剩余量应在远处肌肉部位给药。然而，2018年世卫组织指南不再建议在远处肌肉部位施用剩余量。不幸的是，中和病毒和预防感染所需的最低渗透剂量尚未确定。仅通过渗透(无远处肌肉注射)递送狂犬病免疫球蛋白的方案提供了范围从0.025毫升(3.8国际单位)到10毫升(1500国际单位)的高度可变剂量。使用这些方案时，给予的狂犬病免疫球蛋白总剂量与患者体重无关。在作者的研究中，患者接受20 IU/kg剂量的HRIG，通过浸润和远处肌肉部位给药，浸润体积也高度可变，范围从0 mL到14.5 mL。只有42 %- 46%的HRIG总剂量是通过渗透给药的。在接受浸润治疗的患者中，浸润体积与体重和伤口位置相关。平均6.1毫升的HRIG在远处肌肉部位给药，在体重≥100公斤的患者中增加到14.0毫升。Agarwal等人报道，仅伤口浸润策略节省了41%的计算剂量。从目前的CDC指南过渡到采用仅渗透方案将显著改变作者患者的HRIG提供。

4.1. 未来方向

质量改进的未来方向通过利用目标框架进行描述。目标人群是每年在美国接触动物后开始狂犬病PEP的60，000名患者。在这项研究中，大多数在作者卫生系统的急诊室进行狂犬病PEP的患者不需要紧急医疗护理或复杂的伤口处理。然而，在教育署以外获取狂犬病HRIG是有限的。如果病人在医院寻求狂犬病疫苗紧急护理没有HRIG的中心或医师办公室，患者可能会被转介到ED 。由于大多数患者在急诊室接受HRIG，因此急诊室医生和护士对HRIG的最佳给药至关重要，尤其是在可能的伤口浸润情况下。需要进一步的研究来指导HRIG浸润的最佳体积，以说明伤口的位置、大小和深度。在这项研究中，作者的卫生系统没有一个“集中”的狂犬病PEP质量改进计划。根据这项研究的结果，作者的卫生系统对EHR进行了几项改进，通过在护理点为急诊医生和护士提供明确的给药说明，强调HRIG伤口浸润的重要性，以改善HRIG浸润。此外，EHR增强功能可能要求急诊医生为HRIG医嘱提供清晰的用药说明，以增强医生和护士之间的沟通。基于解剖位置的目标伤口浸润体积的教育材料可在EHR的HRIG订单中获得。实施这些EHR增强措施可能会增加接受HRIG渗入合格伤口的患者比例。护理政策肌肉注射容量和渗透实践可能因机构和州而异，这些地方和州的政策考虑应在质量改进计划的开发过程中进行探索和优化。

4.2. 限制

这是一项对EHR临床数据的回顾性研究。对伤口特征的描述有时不清楚也不完整。与咬伤无关的每个小伤口(如爪子抓伤)的动物唾液暴露状态的详细信息无法从EHR中进行回顾性提取，需要进行前瞻性数据收集以获得这一级别的详细信息。EHR被配置成记录每个药物医嘱的一个给药部位。由于HRIG经常通过多个管理站点传送，因此每个站点的确切位置和相应的管理量通常没有在结构化EHR字段中清楚地记录。研究者审查了自由文本的护理意见和笔记，以获得HRIG管理的多个站点的信息。一些伤口特征来自非结构化的数据场、图纸和照片。作者研究中的一些患者可能没有启动狂犬病PEP的指征，因为狂犬病PEP通常启动不当。评估伤口特征和HRIG浸润之间关系的分析可能会因医师缺乏意图或知识而导致浸润失败而混淆。

作者的研究是在美国中南部的一个大城市进行的。狂犬病疫苗和HRIG的提供可能会受到城市化、动物中狂犬病的区域流行率、资源可用性、处方模式、患者社会经济状况和患者人口统计学的影响。虽然有理由假设这一发现可以推广到作者地区大城市的其他卫生系统，但还不清楚这一发现是否可以推广到美国的所有地区。严重受伤的儿童可能已被转到附近为儿童提供专门护理的医院，而受伤危及生命的成人可能已被送往作者卫生系统以外的1级创伤中心。作者的研究结果可能无法推广到包括一级创伤中心或儿童医院在内的医疗系统，这些医疗系统为需要更复杂管理的患者提供护理。

5. 结论

这项研究描述了美国中南部一个大城市地区接受狂犬病PEP治疗的患者的伤口类型、位置、长度、深度、感染和缝合的详细特征。大多数病人没有严重的创伤，也不需要紧急医疗护理复杂伤口管理。只有66%的伤口患者接受了HRIG浸润，并且只有42 %- 46%的总HRIG剂量是通过浸润提供的。头部、躯干或手部的伤口以及擦伤伤口不太可能受到HRIG的渗透。未来的研究应(I)确定在急诊室外为不需要紧急医疗护理或复杂伤口处理的患者提供狂犬病PEP的机会，(ii)开展教育和EHR临床决策支持，以优先考虑HRIG渗入所有伤口，以及(iii)根据伤口位置、大小和深度提供HRIG渗入的最佳量的指导。

原文链接：Iso T, Yuan F, Rizk E, Tran AT, Saldana RB, Boyareddigari PR, Nguyen NA, Espino D, Swan JT. Wound characteristics and infiltration with immune globulin for rabies postexposure prophylaxis in the emergency department. Am J Emerg Med. 2022 Oct 7;62:55-61. doi: 10.1016/j.ajem.2022.09.046. Epub ahead of print. PMID: 36252311.