覆盖面、影响和潜力

在本节中

· 通过接种疫苗可以预防的疾病

· 白喉、破伤风和百日咳疫苗

· 麻疹疫苗

· 轮状病毒疫苗

· 肺炎球菌疫苗

· b 型肝炎疫苗

· b型流感嗜血杆菌疫苗

· 脊髓灰质炎疫苗

· 结核病疫苗(卡介苗)

· 黄热病疫苗

9.1通过接种疫苗可以预防的疾病

图表显示了一些最常见和最严重的疫苗可预防疾病导致的全球死亡人数。

现在有更多的疾病有疫苗可用，甚至更多的疫苗正在研发中。世卫组织公布了26种疾病有哪些疫苗可用–包括日本脑炎、肺炎球菌疾病、水痘/水痘、人乳头瘤病毒、甲型肝炎和轮状病毒。

9.2白喉、破伤风和百日咳疫苗

白喉、破伤风和百日咳都是细菌性疾病，通常使用针对这三种疾病的联合疫苗。

· 白喉主要感染咽喉和上呼吸道，在5-10%的病例中是致命的。

· 破伤风不会在人与人之间传播，而是通过生活在土壤和动物肠道中的细菌孢子传播。这些细菌通过伤口进入体内，并释放出一种影响神经的毒素，导致肌肉僵硬和痉挛。

· 百日咳是一种传染性极强的呼吸道疾病，俗称百日咳。患有百日咳的儿童往往会咳嗽4到8周，但死亡率最高的是幼儿。为卫生工作者和孕妇接种疫苗是预防太小而不能接种疫苗的婴儿患病的最有效策略。

图表显示了世界各地儿童白喉、破伤风、百日咳、破伤风三联疫苗免疫覆盖率的长期进展。

世卫组织报告2017年，全球85%的婴儿(1.165亿婴儿)接种了3剂白喉-破伤风-百日咳疫苗(DTP3)。同样在2016年，130个国家的百白破三联疫苗覆盖率达到至少90%。

如果我们看看按世界区域分列的时间变化南亚尤其突出。今天，85%的一岁儿童接种了疫苗，而在1980年，这一数字仅为6%。

在每个国家内，疫苗接种覆盖率可能有很大差异。这世卫组织报道在所有地区，最富有的20%城市家庭的儿童比最贫穷的20%家庭的儿童更有可能获得免疫。

然而，一些国家落在了后面。乌克兰表现突出，其2015年的百白破疫苗接种率特别低，为23%，低于1999年的98%。艾德·霍尔特(ed Holt)2013年为《柳叶刀》(the Lancet)撰写的文章将这一下降归因于:“公众对疫苗接种的不信任、疫苗供应不足以及卫生系统的腐败”。因此，乌克兰正受到影响疫苗接种率的多种因素的综合影响，包括公众态度和系统性的接种问题。此外，2014年以来的动荡和俄罗斯的军事干预很可能使情况恶化。如今，只有赤道几内亚的接种率更低，为16%。如同人权观察观察到这个国家的财富很少用于满足公民的需求。

尼日利亚疫苗接种不足的儿童人数居高不下，其中340万儿童没有接种百白破三联疫苗(印度为290万)。

9.3麻疹疫苗

麻疹是一种高度传染性的病毒引起的疾病，尽管有安全有效的疫苗可用，但全球仍有数千人感染。每年约有90，000人死于麻疹，其中绝大多数(87%)是5岁以下的儿童。麻疹疫苗接种导致2000年至2016年间麻疹死亡率下降了84%。

麻疹疫苗是在1963年开发的。1983年——有全球数据的第一年——只有二分之一的儿童接种了麻疹疫苗。最新数据显示，这一份额已从2000年的72%上升至全球的85%。

撒哈拉以南非洲地区的麻疹疫苗接种率最低，同时还有饱受冲突和不稳定的国家(如叙利亚、阿富汗和伊拉克)。但一些太平洋岛屿——如巴布亚新几内亚和瓦努阿图——表现不佳。

今天(2014年的数据)每年有1.143亿儿童接种麻疹疫苗，平均每天313，071名儿童。

9.3.1第二剂麻疹疫苗提供更大的保护

截至2018年，世卫组织估计已有171个国家将第二剂疫苗纳入常规免疫接种。更高水平的保护需要两剂。

目前全球平均水平是67%。南非的覆盖率最低，撒哈拉以南非洲的许多国家仍未将疫苗纳入其免疫覆盖范围。

9.3.2全球麻疹发病率下降

一岁儿童全球疫苗接种覆盖率的增加以及该疾病报告病例的同时下降；从全球每百万人近1000例到每百万人28例。这意味着减少了33倍。

随着时间的推移，各个国家的变化情况见这种视觉化.

9.4轮状病毒疫苗

第一个广泛使用的轮状病毒疫苗于2006年在美国获得批准。今天，世界卫生组织推荐使用四种口服轮状病毒疫苗:Rotarix、RotaTeq、RotaSiil和Rotavac。

Rotarix和RotaTeq是最广泛使用的，两者在临床试验中都显示出抗轮状病毒感染的良好疗效。

自从轮状病毒疫苗被批准使用以来，它们对减少轮状病毒相关的死亡有显著的影响。根据2018年发表的一项研究，轮状病毒疫苗的使用在2016年防止了全球约28，900名儿童死亡。然而，如图表所示，全面使用疫苗——即全球100%的覆盖率——本可以防止额外的83，200例死亡。这意味着，即使按照目前的有效率，2016年53%的5岁以下儿童轮状病毒死亡可以通过全面疫苗覆盖来避免。

除了拯救生命，轮状病毒疫苗也减轻了医疗系统的负担。2008年至2016年间，轮状病毒疫苗的引入使腹泻相关的住院人数平均减少了40%。

9.4.1轮状病毒疫苗可以拯救更多儿童的生命

如果拯救更多儿童生命的余地如此之大，那么这些儿童仍在死亡的原因是什么？

要发挥轮状病毒疫苗的全部潜力，有两个关键障碍:免疫率和疫苗在特定地区的效力。

9.4.2免疫接种率仍然太低

根据世卫组织的数据，截至2018年底，101个国家正在使用轮状病毒疫苗。引入疫苗的主要驱动力是腹泻疾病的负担、资金的可获得性以及对疫苗有利的环境。

疫苗只给儿童接种——建议接种应在出生后15周开始，并在第32周结束。然而，全球覆盖率仍然很低:据估计，2018年只有35%的一岁以下儿童接种了疫苗。

该图显示了世卫组织对一岁儿童接种全部推荐剂量疫苗(Rotarix疫苗两次免疫或RotaTeq疫苗三次免疫)比例的估计。对于许多数据覆盖率低的国家，预计接受疫苗接种的婴儿比例非常低。然而，一些国家的免疫接种率确实迅速上升。在仅仅几年的时间里，包括苏丹、马拉维和冈比亚将免疫接种率从不到10%提高到80-95%。

9.4.3疫苗效力因地区而异

因为大多数轮状病毒病例发生在撒哈拉以南非洲轮状病毒感染的死亡率也是最高的在这一地区，提高和保持高免疫覆盖率是至关重要的。然而，除了为需要的人提供疫苗之外，我们还需要努力提高其效力。

轮状病毒疫苗的疫苗效力被定义为接种疫苗的儿童组与未接种疫苗的儿童组相比，腹泻发病率降低的百分比。众所周知，轮状病毒疫苗的效力在所有国家并不相同，在儿童死亡率高的国家，疫苗的效力要低得多。

来自克拉克等人研究了口服轮状病毒活疫苗在不同国家接种后的效果变化。图表显示，在儿童死亡率高的国家，不仅疫苗的即时效力较低——儿童死亡率低的国家为98%，儿童死亡率高的国家为66%——而且随着时间的推移，儿童死亡率高的国家的疫苗效力下降更快。

接种疫苗五年后，轮状病毒疫苗在儿童死亡率低的国家将患腹泻的几率降低了90%，在死亡率高的国家仅降低了30%。

下表显示了轮状病毒疫苗在预防严重腹泻和减少不同地区5岁以下儿童因腹泻住院方面的效果。

在高收入国家，轮状病毒疫苗接种已被证明可将严重轮状病毒腹泻病例减少91%，住院率减少94%。在东亚和拉丁美洲，有效率较低，但仍然很高——分别预防了88%和80%的严重腹泻病例。然而，在南亚和撒哈拉以南非洲的有效性明显较低，仅减少约一半病例的严重腹泻。

对疫苗不同反应的原因还不完全清楚。

低收入国家儿童对口服轮状病毒疫苗的肠道反应可能不同。这可能是由多种原因造成的，包括微量营养素缺乏症接种疫苗前暴露于某些病原体，以及存在慢性疾病，例如疟疾或者艾滋病病毒。总的来说，对活疫苗的肠道反应差意味着疫苗的效力降低。考虑到上述各点，有几种干预措施可以进一步增加轮状病毒疫苗的益处。除了扩大疫苗覆盖面之外，改善(婴儿和母亲的)营养健康以及改善卫生和环境卫生条件(以降低破坏性病原体的流行率)也会对疫苗效力产生积极影响。

我们仍处于轮状病毒疫苗使用的早期阶段。尽管疫苗已经带来了巨大的好处，但它还可以走得更远。提高疫苗接种覆盖率，特别是在撒哈拉以南非洲和南亚地区，是持续降低儿童腹泻死亡率的关键。即使在疫苗效力处于中等水平的情况下，每年也可以防止大量额外的儿童死亡。上面显示可预防死亡人数的柱状图表明了扩大疫苗覆盖范围拯救更多生命的潜力。这已经考虑到了疫苗有效性的地区差异。

除了扩大覆盖面之外，提高疫苗的有效性将进一步解决导致死亡的主要原因之一。

9.5肺炎球菌疫苗

我们有许多方法可以减少死于肺炎的儿童人数，包括消除以下主要风险因素营养不良和空气污染，并提供更好的获得治疗。

但是我们有另一个非常有效的干预措施，疫苗对抗导致儿童肺炎的主要病原体。

肺炎链球菌是5岁以下儿童肺炎的主要原因——2016年，它导致了52%的儿童致命肺炎病例。肺炎球菌疫苗是针对以下目标的疫苗南肺炎细菌。在这里，我们看看他们的有效性，以及我们如何能够最大限度地增加他们挽救的儿童数量。

9.5.1肺炎球菌疫苗的覆盖率仍然很低

自2007年世界卫生组织开始建议将肺炎球菌疫苗纳入国家儿童免疫规划以来，使用该疫苗的国家数量一直在逐步增加。

但在许多国家，肺炎球菌疫苗的覆盖率仍然很低。在印度和尼日利亚，这两个国家在2019年因肺炎死亡的儿童中，分别只有44%和58%的一岁儿童接种了疫苗。

2018年，全球不到一半(47%)的一岁儿童接受了全程肺炎球菌疫苗接种。这意味着，5500万本可以受到疫苗保护的儿童仍然没有接种疫苗——对于一种不仅可以预防肺炎(儿童死亡的主要原因)而且可以预防一系列其他疾病(如下所述)的疫苗来说，这是一个惊人的高数字。

9.5.2肺炎球菌疫苗是如何发挥作用的？

肺炎链球菌通常简称为肺炎球菌，是一种常见于健康人上呼吸道的细菌。一般来说，这种细菌是无害的，或者会引起较轻的疾病，如支气管炎、鼻窦炎和耳部感染。肺炎球菌疫苗对这些较轻的疾病也有效，但重要的是还能防止所谓的肺炎球菌侵袭性疾病(PID)。当肺炎球菌从定居上呼吸道移动到通常无菌的定居部位，如血液、脑脊液或胸膜腔(肺周围充满液体的空间)时，就会发生PID。细菌入侵导致威胁生命的疾病，如败血症、脑膜炎和重症肺炎。

有两种类型的肺炎球菌疫苗可供使用:结合多糖肺炎球菌疫苗(PCV)和非结合多糖肺炎球菌疫苗(PPSV)。这两种疫苗都旨在引发针对多种肺炎球菌血清型的免疫反应，这些血清型由对细菌表面发现的糖的不同免疫反应来定义。为了广泛有效，疫苗需要针对一定数量的这些肺炎球菌血清型进行保护，但没有必要包括所有可能的血清型，因为只有有限的子集负责70%-80%的侵袭性肺炎球菌疾病。然而，正如我们将在后面讨论的，记住这种不同的肺炎球菌血清型是很重要的，因为随着疫苗覆盖率的增加，我们可能会看到包含疫苗的血清型被不太占优势的血清型所取代，这意味着将需要新的疫苗版本。

虽然有两种类型的肺炎球菌疫苗可用，但对于两岁以下的儿童，仅推荐使用结合型(即PCV)疫苗，因为非结合型(即PPSV)疫苗在这么小的年龄无效。

9.5.3肺炎球菌疫苗的效果如何？

在临床试验中，PCV在减少由疫苗制剂中包含的细菌血清型引起的侵袭性肺炎球菌疾病方面显示出80%的功效。接种疫苗的儿童被诊断为肺炎的可能性降低27%，死于肺炎的可能性降低11%。

几项研究试图估计PCV疫苗已经挽救和可能挽救多少生命。一个柳叶刀研究得出结论，在2000年至2015年期间，在120个国家中，肺炎球菌导致的儿童死亡人数从60万下降到29.4万——下降了54%。这种下降主要归因于PCV疫苗:在此期间，据估计这些疫苗挽救了250，000名儿童的生命。这些死亡中的大多数是由肺炎引起的，但疫苗也防止了肺炎球菌脑膜炎和其他疾病的死亡。

9.5.4肺炎球菌疫苗可以避免多少儿童死亡？

图表显示了对肺炎球菌疫苗潜在影响的估计。

它是基于最近发表在柳叶刀全球健康该杂志计算出，如果PCV疫苗覆盖率至少达到白喉、破伤风和百日咳疫苗接种399，000名5岁以下儿童的生命可以得到拯救。此外，研究人员估计每年可以避免5460万例肺炎发作。

这些数字估计了PCV疫苗接种相对于没有该疫苗的世界的影响——由于疫苗已经使用，这意味着这些生命中的一些已经被PVC疫苗接种所挽救。然而，在许多国家PCV疫苗接种率仍远低于DTP3疫苗接种率，表明我们还没有充分利用肺炎球菌疫苗的潜力。

9.5.5我们能做些什么来提高肺炎球菌疫苗的覆盖率和有效性？

如果我们想充分利用肺炎球菌疫苗的潜力，继续提高免疫覆盖率和在尚未使用PCV疫苗的国家引入PCV疫苗是非常重要的。

PCV疫苗是国家免疫规划中最昂贵的疫苗之一。价格从GAVI的每剂3.05美元不等，支持低收入国家到美国等高收入国家169美元。对于正在脱离GAVI支持的中低收入国家来说，未来疫苗接种费用的增加给国家卫生保健预算带来了相当大的压力。

但考虑到肺炎球菌疾病的高负担，即使价格很高，PCV疫苗也被认为是具有成本效益的，在低收入和中等收入国家的投资回报估计约为3。

PCV疫苗包括可能的肺炎球菌血清型的有限子集。已知肺炎球菌血清型的分布因国家而异，PCV疫苗包括全球最常见的疫苗。

哪些非疫苗血清型在特定国家最常见，可能会影响特定疫苗的潜在影响。然而，并非所有国家都收集血清型分布数据，因此对潜在影响的评估受到影响。值得注意的是，自从PCV疫苗引入以来，由不太常见的血清型引起的肺炎球菌侵袭性疾病发病率有所上升。这表明，通过降低疫苗包含血清型的流行率，疫苗无意中为非疫苗血清型提供了空间，对非疫苗血清型的效果不太好。这意味着，如果PCV的血清型配方没有被不断地重新评估，疫苗的有效性可能会随着时间的推移而降低。在未来，可能需要新版本的肺炎球菌疫苗，其不依赖于细菌血清型而更好地发挥作用。这种疫苗已经在开发中。

9.6 b 型肝炎疫苗

乙型肝炎(HepB)是一种高度传染性的病毒感染，攻击肝脏，并通过接触受感染者的血液或其他体液传播。据估计，每年约有100，000人死于乙型肝炎引起的慢性肝病。世卫组织建议所有婴儿应在出生后尽快接种第一剂疫苗，最好在24小时内。

9.7 b型流感嗜血杆菌疫苗

b型流感嗜血杆菌(Hib)是一种细菌感染，可导致脑膜炎和肺炎，通过呼吸道从感染者传播到易感者。这里的图表显示了Hib疫苗接种的覆盖范围。

9.8脊髓灰质炎疫苗

脊髓灰质炎(IPV OPV)是一种高度传染性的病毒性疾病。一旦脊髓灰质炎病毒侵入神经系统，它可以在几小时内造成不可逆的瘫痪。脊髓灰质炎无法治愈，只能通过治疗来缓解症状。由于有了针对这种病毒的疫苗，世界正在根除这种疾病:上世纪80年代，每年有35万例麻痹性脊髓灰质炎病例，而2016年世界上只有42例。

9.9结核病疫苗(卡介苗)

一个多世纪前开发的卡介苗(BCG)是目前唯一可用的结核病疫苗。

将近40亿人接种了卡介苗——这使它成为世界上使用最广泛的疫苗。

卡介苗是基于一种减毒株牛型结核菌这是一种细菌，与结核分枝杆菌–导致结核病的病原体。20世纪20年代，卡介苗已经在比利时和法国进行了小规模试验，二战后，卡介苗的使用范围扩大到欧洲各地的儿童。20世纪50年代，世卫组织开始在全球范围内推荐使用卡介苗。

卡介苗可以有效地保护儿童和青少年免受严重形式的结核病和脑膜炎。然而，研究表明，疫苗提供的保护时间长短因研究人群而异:从英国的15年到阿拉斯加的50-60年。这种可变性的原因尚不清楚，但诸如用于免疫接种的不同疫苗种子菌株和已经暴露于其他分枝杆菌菌株的人群中已存在的免疫力等因素可能是重要的。

值得注意的是，卡介苗不能保护人们免受原发感染，也就是说，它不能防止人们已经感染 M. tuberculosis，肺结核首先感染的细菌。如果一个人已经被感染，卡介苗也不能防止潜伏结核的活化。因此，疫苗对预防结核分枝杆菌在人群中传播的作用有限。

9.10黄热病疫苗

黄热病(YF)是一种由受感染的蚊子传播的病毒性疾病。在非洲和美洲有40个国家和地区面临黄热病危险，其中36个国家和地区将黄热病疫苗接种纳入其常规免疫计划。总的来说，2018年的疫苗覆盖率估计为49%。

来源：Samantha Vanderslott， Bernadeta Dadonaite and Max Roser (2013) - "Vaccination".