8.疫苗政策

在本节中

· 什么决定了疫苗接种是否是强制性的？

· 疫苗供应

· 疫苗的成本

· 为什么疫苗接种时间表不同？

· 哪些国家有强制性儿童疫苗接种政策？

· 世界各地的儿童疫苗接种政策有何不同？

· 强制疫苗接种政策因地区而异？

· 是什么推动了强制性疫苗接种的引入？

8.1什么决定了疫苗接种是否是强制性的？

各国在疫苗接种是强制性的、强制的(根据具体要求)还是自愿的方面有所不同。Navin和Largent (2017年)对这些政策进行了有益的区分。强制性政策是当拒绝接种疫苗是非法的，而强制性接种疫苗时，某些商品和服务是有限的，因为不接种疫苗。

遵循何种政策在很大程度上取决于历史遗产，当人们考虑到世界各地的一些不同法规及其历史时，这一点就变得很清楚了:

强制性疫苗接种:许多东方国家引入了强制性疫苗接种。例如，在罗马尼亚，疫苗接种以前是强制性的，在疫苗接种率下降后，该国正在经历重新引入强制性疫苗接种的过程。意大利和法国也是如此，它们对三种疾病进行了强制接种，但由于疫苗接种率下降，2018年1月将这一数字增加到11种。

强制性疫苗接种:一些国家，如美国，要求儿童在进入公立学校或日托所时必须接种疫苗。美国的一个早期案例为各州根据个人自由保护公共健康的司法管辖权铺平了道路。在雅各布森诉马萨诸塞州(1905)一案中，最高法院裁定，在天花流行期间，各州有权要求接种天花疫苗。从那时起，美国就有了学校疫苗接种要求的历史。《义务教育法》导致公立学校学生人数增加，通过在拥挤的大教室中密切接触，导致天花爆发的风险增加。同样，在澳大利亚，有两项政策惩罚不给孩子接种疫苗的父母。“不打就不玩”政策将未接种疫苗的儿童排除在国家资助的儿童保育机构之外。2016年的“不打预防针就不付钱”政策取消了国家福利，因为它不向出于良心拒绝接种疫苗的父母提供普遍的“家庭津贴”福利金。

自愿接种疫苗:一些自愿接种疫苗的国家很早就反对接种疫苗，如英国和荷兰。1853年，英格兰和威尔士通过了一项法律，要求普遍接种天花疫苗，但来自反疫苗主义者的反对导致通过了允许出于良心拒服兵役的法律。

入境疫苗接种要求:对于黄热病流行或存在蚊媒的非洲和南美洲国家，需要疫苗接种证明。只有这样，该国才会在入境时签发签证，以防止这种疾病的输入(特别是如果旅行者来自或曾到过其他黄热病流行地区)。在过去的几个世纪(17至19世纪)，黄热病传播到北美和欧洲，导致大规模爆发，破坏了经济和发展，在某些情况下导致大量人口死亡。在整个18世纪和19世纪，黄热病是新旧世界港口最可怕的疾病之一。沙特阿拉伯是唯一要求脑膜炎球菌病和脊髓灰质炎的额外疫苗接种去麦加朝圣的朝圣者。

8.2强制接种疫苗有效吗？

强制接种疫苗是否会提高疫苗接种率并不是一个简单的问题，因为它在很大程度上取决于国家背景、历史环境、文化和社会规范，以及实施和执行此类法律的可行性。

当然在某些国家当《疫苗接种法》是强制性的时，疫苗接种率一直很高。某些疫苗在历史上是强制性的，如天花、脊髓灰质炎和黄热病。这里的疫苗接种率也很高，但这也鼓励了对疫苗接种的有组织的反对和公众的不满。这是公共卫生当局的一个主要担忧，即政府和公民之间的信任关系受到威胁(特别是在鼓励自我责任、个性化和选择的健康领域)。

有些国家的疫苗接种率很高，但却没有强制接种疫苗，政府不希望通过强制接种疫苗来破坏公众信任和自我责任，特别是在没有必要接种疫苗的情况下。有人认为高覆盖率是通过“其他方法或努力”实现的，因此在瑞典、挪威、丹麦、荷兰和英国等国家接受强制性疫苗接种可能会有问题。

近年来，政府已经采取行动应对流行病，强制接种疫苗，正如我们在2017-18年看到的法国、意大利、德国和罗马尼亚的强制接种疫苗。

我们可以看到疫苗接种政策变化影响的一个国家是美国。在美国，各州决定允许在学校接受教育或使用日托的儿童接种哪些疫苗。不幸的是，公立学校意味着学校是儿童疾病的流行场所，这就是为什么需要这样的疫苗接种法。

在个别国家，豁免是出于医疗原因，但许多国家也允许哲学、个人信仰或宗教豁免。只有三个州——密西西比州、西弗吉尼亚州和加利福尼亚州——允许医疗豁免。加州的免疫接种率已经上升继2015年参议院新法案SB 277取消疫苗接种的非医疗豁免后。

这里的图表显示了疫苗接种覆盖率和每个州允许的豁免。更少的豁免通常意味着更高的疫苗覆盖率。事实上，密西西比州经常被列为疫苗接种率最高的州，因为该州只允许医疗豁免。但显而易见的是，在整个国家，密西西比居民也一直是不健康的和贫困的。健康状况很差，许多居民负担不起医疗保健费用(2017年，该州没有医疗保险的比例最高)。因此，居民接受获得儿童保育和公立学校所需的补贴疫苗接种或许并不令人惊讶。

8.3疫苗供应

供应限制给国家获得疫苗接种带来了问题。根据，194个国家中有三分之一的国家已经在一个月或更长时间内用完了疫苗数据提交给世卫组织和联合国儿童基金会——这包括高收入和低收入国家。在美国，疾病控制和预防中心(CDC)声明短缺的原因是多方面的，包括“……公司退出疫苗市场、制造或生产问题以及库存不足”。2018年，它被举报疫苗供应严重不足的短缺包括针对黄热病、乙型肝炎、霍乱、丙型脑膜炎、白喉、百日咳、破伤风、甲型肝炎和结核病的疫苗。

人们对疫情中的疫苗供应表示担忧。例如，2016年在安哥拉爆发的黄热病疫苗供应有限，导致建议分剂量扩大现有供应。

劳里·加勒特认为由于这种药物变得如此便宜(2008年每支疫苗60美分)，很少有公司有动力生产它，而且疫苗的世界库存接近于零，迫使世卫组织将来自巴西等国家的捐赠疫苗(发送了1800万剂)稀释为5比1，希望它们仍然足够有效。罗马尼亚在2016年经历了平行疫苗出口的情况，出口的疫苗多于供应的疫苗，以满足该国的需求。麻疹、腮腺炎和风疹(MMR)疫苗的短缺是2016-17年麻疹爆发的部分原因。

在经历经济危机的委内瑞拉，存在着严重的包括疫苗在内的药品短缺，这导致了估计有一百万未接种疫苗的儿童以及白喉和麻疹等疾病的重新出现。

8.4疫苗的成本

有五大制药公司占疫苗产量80%的公司有:赛诺菲巴斯德、葛兰素史克、默克、辉瑞和诺华。

许多疫苗只由一两家供应商提供。对于较新的疫苗，由于开发疫苗所需的高投资，供应商通常特别少。正如人们对竞争的预期，世卫组织报告说，当更多的供应商生产疫苗时，会导致这些疫苗的价格下降。

过去，疫苗通常被制药公司视为利润较低的产品，这导致投资不足，一些公司干脆退出生产。

但随着全球疫苗市场收入的增加，以及富裕国家政府和保险公司愿意为新疫苗支付更多费用，这种情况已经发生了变化。

此外，印度和中国等增长中的经济体正在加大对疫苗的投资，并发展其国内生产能力。较贫穷的国家现在有全球疫苗和免疫联盟来帮助政府集中资源和作出预先购买承诺。

Gavi是一个成立于2000年的国际组织，旨在将公共和私营部门聚集在一起，为贫困国家的儿童平等提供新的和未充分使用的疫苗。它补贴低收入国家负担不起的疫苗。除了补贴疫苗本身，免疫联盟还提供疫苗引进赠款，这有助于支付将新疫苗引入常规免疫计划的费用。这里的地图显示了哪些国家有资格获得GAVI的支持。

一些疫苗仍然很贵。例如，百日咳疫苗有两种版本:含有完整百日咳细菌的全细胞(wP)或含有部分百日咳细菌的无细胞(aP)。百日咳疫苗通常与白喉和破伤风混合生产DTwP或DTaP疫苗。

DTaP稍微贵一点；它有时被称为“无痛疫苗”，因为它引起的局部反应和疼痛较少，但不应给7岁以上的儿童使用。然而，DTwP已被证明在预防疾病向未接种疫苗的人和免疫力弱的人传播和扩散方面更有效。

新疫苗往往更贵，因为它们受专利保护。例如，当开发HepB疫苗时，许多低收入国家负担不起每剂30美元的费用。

今天，各国支付的价格之间往往存在差异，如小表所示。

美国和发展中国家疫苗的价格差异

8.5为什么疫苗接种时间表不同？

水痘的例子

水痘(水痘)是一种疫苗的例子，一些国家将其纳入常规的儿童疫苗接种计划，而其他国家则没有。接下来的问题是，为什么对是否推广疫苗有不同的看法。日本是最早普及水痘疫苗接种的国家之一。

澳大利亚、加拿大、德国、卡塔尔、韩国、沙特阿拉伯、乌拉圭、美国、意大利(仅西西里岛)和西班牙(仅马德里)随后跟进，并采用了普遍水痘疫苗接种。当极端的水痘病例发生时，人们呼吁通过英国的国民医疗服务体系，疫苗成为免费提供。然而，大多数欧洲国家不接种水痘疫苗，除了“高危”人群。不采用普遍接种的主要原因是费用高。其他支持理由是，它通常是一个轻度疾病以及带状疱疹病例减少的好处——如前所述这里。

美国疾病控制和预防中心负责水痘主动监测项目(VASP)从1995年到2010年监测水痘疫苗接种计划的影响，图表中显示了主要发现。洛杉矶县的疫苗覆盖率从1997年的37.9%上升到2010年的95.1%，费城从1997年的41.2%上升到2010年的94.6%(19至35个月大的儿童接种一剂疫苗)。到2010年，与1995年相比，羚羊谷(加利福尼亚州)和西费城(宾夕法尼亚州)的水痘发病率下降了98%。疫情和住院率也迅速下降。从1995年到1998年，住院率从每100，000人中2.2人到3.3人不等，但到了2006-2010年，这一比率在羚羊谷下降到每100，000人中0.2人，在费城下降到每100，000人中0.5人。

水痘就是一个例子，它也有助于回答这样一个问题，即更好的卫生条件或疫苗接种实际上是否是降低发病率的原因。虽然两者都很重要，但在卫生的重要性被发现并成为疾病的预防措施后，最近采用的疫苗接种如水痘疫苗接种可以证明疫苗接种在降低发病率方面的作用。由于卫生标准已经达到很高的水平，疫苗的额外益处得到了证实。对发病率的影响表明，在美国如此显著地降低水痘发病率的不是卫生，而是疫苗接种。

8.6哪些国家有强制性儿童疫苗接种政策？

随着的广泛推广新冠肺炎疫苗在全球范围内，一些国家已经开始考虑强制接种疫苗，尽管还没有一个国家强制其人口接种疫苗。虽然新冠肺炎重新引起了关于疫苗接种政策的争论，但它一直是许多其他疾病的重要话题。世界卫生组织估计，疫苗每年拯救200万至300万人的生命(不包括COVID)。针对疫苗可预防的儿童疾病的疫苗的开发是儿童死亡率下降的关键驱动力。

尽管这是一个如此重要的主题，但令人惊讶的是，缺乏关于哪些国家有强制性疫苗政策的信息，而且一个国家的国家免疫计划中最常见的强制性疫苗是儿童疫苗。

在这篇文章中，我们提出了一个新的全球数据集，它着眼于世界各地的儿童疫苗接种政策。

8.7世界各地的儿童疫苗接种政策有何不同？

我们最近制定了全球强制性儿童疫苗政策，因为它们正成为各国政府试图解决疫苗接种率低问题的日益重要的政策干预手段。

“强制”和“授权”这两个词在不同国家有着完全不同的含义。虽然这一术语被广泛使用，但其定义却很模糊。强制要求为某种目的接种疫苗，最常见的是与儿童入学有关。虽然定义上的分歧仍然存在，但更好地理解各国的政策以及推动政策随时间变化的原因仍然很重要。

我们的列表显示了一个国家是否有针对一种或多种疫苗的强制性疫苗接种政策，以及强制要求的严格程度，分为三个级别:强制性、入学强制性或推荐性。儿童疫苗包括预防以下疾病的疫苗麻疹，腮腺炎，风疹，白喉、破伤风、百日咳， 脊髓灰质炎、狂犬病、乙型肝炎、轮状病毒， B型流感嗜血杆菌，以及肺结核–其中一些作为联合疫苗使用。如果一个国家强制要求至少一种疫苗，我们将该国归类为具有强制政策。

地图中显示了世界各地疫苗接种政策的差异。通过覆盖149个国家，我们可以发现一些趋势，这些趋势围绕着疫苗在哪里和为什么是强制性的。

8.8强制疫苗接种政策因地区而异？

我们发现，评估世卫组织地区的政策——欧洲、美洲、西太平洋、非洲和东地中海——是分解我们对全球政策分析的有用方法。

在图表中，您可以看到具有特定政策授权的国家数量的细分。您可以使用交互式图表上的“更改区域”开关按区域查看。

欧洲混合了强制政策和推荐政策。但大多数欧洲国家——28个国家中的16个——没有强制接种疫苗。19世纪初，欧洲国家是第一批强制接种天花疫苗的国家之一泰国(Thailand)世纪，这也导致了提前推后。早期引入和早期推回，以及当今促进公民和卫生当局之间相互信任和责任的方法，可能是许多欧洲国家经常建议而不是强制接种疫苗的部分原因。前苏联(苏维埃社会主义共和国联盟)或受东欧集团影响的国家以前有强制性疫苗接种，许多国家在后苏联时代保留了这一政策。

美洲的大多数国家——35个国家中的29个——都强制接种疫苗。在美国，疫苗接种由各州管理，尽管在所有的州都是强制入学的。在加拿大，只有三个省制定了适用于入学儿童的强制性疫苗接种政策。

在西太平洋地区，强制性政策的变化是双向的。一些国家如新加坡已经转向强制接种疫苗，而其他国家如韩国在1999年从强制疫苗过渡到推荐疫苗。对其他国家来说，强制性政策更加模糊。在中国，尽管文献中多次提到这种说法，但没有证据表明有具体的立法要求接种疫苗。51

很难获得关于非洲各国疫苗接种政策的信息，这表明该区域缺乏具体的政策。然而，我们发现的政策是强制接种疫苗。

东地中海地区的大多数国家都有强制性疫苗。以色列是一个例外，它只建议根据国家免疫技术咨询小组概述的疫苗接种计划进行疫苗接种。

东南亚有一些国家实行强制性疫苗接种。印度与其他大国相似，在邦一级有不同的强制性疫苗接种政策。最后，我们注意到有些国家在次国家一级有强制性政策，如加拿大各省、印度和澳大利亚各州，但我们根据国家政策对这些国家进行了分类，这些政策覆盖了全国大部分地区。

8.9是什么推动了强制性疫苗接种的引入？

总的来说，我们发现最近疫情的发生是引入强制性疫苗接种的主要因素，特别是对欧洲的高收入和中高收入国家。例如，在大规模爆发后，德国在2020年强制学校和日托机构接种麻疹疫苗。类似地，在2014年至2015年麻疹爆发后，塞尔维亚通过引入更严厉的惩罚措施，收紧了强制性疫苗接种法律。可以详细研究麻疹报告病例的趋势这里。

其次，由于缺乏其他政策选择，许多低收入和中低收入国家采取了强制性疫苗接种政策。尽管如此，由于疫苗供应、交付和获取方面的问题，许多国家仍未达到目标接种率。例如，在圭亚那，疫苗接种是强制性的，但疫苗接种的覆盖面受到供应链管理的阻碍，无法保持一致的储存温度和冷冻敏感疫苗的分发。在尼日利亚，疫苗接种是强制性的，一些州已经颁布立法，将拒绝接种疫苗定为犯罪。然而，正如Onyemelukwe (2016)所指出的，疫苗的有效分发和吸收存在着结构、后勤、政治、系统、宗教和文化障碍，从冷链问题到腐败和安全问题。因此，疫苗接种在政策上与实践上往往存在差异。

这些发现将有助于决策者考虑强制性疫苗接种的优点:

1)在过去，疾病(如麻疹)的爆发导致了强制性疫苗的引入，即使在以前建议所有疫苗接种的国家也是如此；

2)强制接种疫苗不应是唯一的政策工具，但需要与疫苗的可获得性和可用性相结合；

3)这不仅仅是一个是否强制接种疫苗的问题，而是如何强制接种、人们是否会遵守以及对国家与公民关系的影响。

总之，强制接种疫苗必须慎重考虑。一个国家过去在强制接种方面的经验、疫苗接种服务、执行能力、公众态度以及疾病爆发的现状都将在是否应该引入强制接种疫苗方面发挥作用。

来源：Samantha Vanderslott， Bernadeta Dadonaite and Max Roser (2013) - "Vaccination".