犹豫疫苗接种的时刻

疫苗犹豫是在决定采取行动(或不采取行动)之前，对疫苗接种的犹豫和不确定状态。这是一个脆弱和机遇并存的时代。为检查对新冠疫苗接种的看法而进行的多项调查揭示了围绕疫苗犹豫的新的波动水平，特别是当犹豫是由数字媒体平台推动时。疫苗犹豫的高峰经常与新信息、新政策或新报道的疫苗风险同时出现。一些可变性是由于诸如公众对专家信任的下降、对替代健康的偏好、政治极化和基于信仰的极端主义等因素。在这篇综述中，我们以麻疹-流行性腮腺炎-风疹(MMR)疫苗、人乳头瘤病毒疫苗和新冠肺炎疫苗的犹豫为例，来研究导致疫苗犹豫的多方面问题。这些例子都是一个更大、更复杂的故事的一部分。

当谈到疫苗接受或犹豫时，时机就是一切，疫苗犹豫的易变性质要求新的分析模式，不仅要表征犹豫的时间特征，还要表征空间(如区域)特征和许多行为表现及其对疫苗摄取的影响。这种实时数据还允许对背景事件进行调查，这可以帮助我们理解犹豫的驱动因素。疫苗接受度可以提高，但对新出现的问题的反应是关键。考虑到医生和其他卫生保健提供者在卫生保健建议方面仍然是最值得信赖的人物，当地有关其社区疫苗犹豫的性质和范围的信息可能有助于他们预测和支持临床中的重要谈话。

12年前，召开了一次公共卫生专家会议，反思为什么甲型H1N1流感疫苗的使用率如此之低。甲型H1N1流感疫苗是为了应对世界卫生组织(WHO)发布的疫情警报而匆忙开发的。会议报告的标题是“公众对疫苗的信心危机”，它预示着一个警告:“公众对疫苗缺乏信心，有可能破坏必要的政治意愿，以快速应对未来更严重的疫情流感。”

最初担心的2009年H1N1疫情并不像预期的那样严重，随着病毒威胁的减弱，公众对H1N1疫苗的早期热情也减弱了。当H1N1疫苗问世时，很少有人想接种它们，一些人对疫情风险的大肆宣传感到愤怒。3Ofri在反思她的病人对H1N1疫苗的过山车情绪时创造了“情绪流行病学”一词，从他们对接种疫苗的不耐烦到最初的犹豫和拒绝。当第一次警报响起时，甚至一些通常决定不接受季节性流感疫苗的患者也渴望获得H1N1疫苗。他们告诉她，H1N1疫苗是不同的。

当做出关于疫苗接种的决定时，时机是个人时刻和历史时刻的一切。新冠肺炎疫情和应对措施的不确定性和不断变化的性质、新疫苗的快速推出、新变种的出现以及周围政治和两极分化的波动都导致了公众的质疑和疫苗犹豫的趋势。

定义疫苗犹豫

随着人们越来越认识到对疫苗的犹豫不决是一个全球性的挑战，全球免疫接种率停滞不前，在一些地区甚至开始下降，世卫组织免疫战略咨询专家小组“关切地注意到不愿接受免疫对发达国家和发展中国家报告的疫苗接种的影响。”2011年，SAGE成立了疫苗犹豫问题工作组，其中将疫苗犹豫定义为“复杂的和特定环境的”，“随时间和地点而变化的”和“疫苗特定的”。2019年，世卫组织将疫苗犹豫列为全球健康的十大威胁之一。

然而，疫苗犹豫的定义并不总是很清楚。2013年，Dubé等人观察到，“尽管近年来发表的关于疫苗犹豫的文章越来越多，但关于‘疫苗犹豫’这一术语的确切含义，各种出版物之间存在一些差异。”2015年，Peretti-Watel和他的同事指出了疫苗犹豫的“模糊概念”，并指出疫苗犹豫的定义“往往非常宽泛，包括不同的人/情况和许多不同的解释因素”，他们提议将疫苗犹豫视为“一种决策过程”。2021年，玛雅·戈登伯格在她的书中写道疫苗犹豫，将其定义为“一种矛盾的态度。”

在这篇综述中，将重点放在疫苗犹豫上，它是在决定是否接种疫苗之前的一种犹豫和不确定的状态。疫苗犹豫是一种态度或情绪，而疫苗接种是一种行动，通过测量来确定疫苗覆盖率。犹豫不决的时期是脆弱的时期，也是机遇的时期。关于是否接受疫苗接种的情绪可能会改变，而且会再次改变，多项调查表明，新冠肺炎疫苗情绪受到多种因素的影响，如疫苗风险的新报告或对疾病威胁增加或减少的看法。

事情的状况

疫苗犹豫不是一个新问题，但它的范围和规模已经升级。对疫苗的高度质疑和不愿接受疫苗接种被社交媒体平台放大。此外，新疫苗和疫苗组合的引入提示新的问题，并随后在一个混乱的错误信息和虚假信息以及准确的、基于科学的信息的环境中搜索信息。正如戴维斯和他的同事在一项关于互联网在传播负面疫苗情绪中的作用的早期研究中指出的，“互联网上的反疫苗信息远比其他媒体上的更加肆无忌惮……互联网代表着公众在不知情的情况下做出疫苗接种决定的更大潜力。”

其中一些变化是由环境因素造成的，包括对专业知识和权威的信任度普遍下降，以及基于信仰的极端主义的不同模式。政治两极分化，以及自由主义观点和替代医疗保健的倡导，引发了公众对疫苗的重要性、安全性和有效性的质疑。此外，超互联的数字景观为拥有共同信仰的人们提供了跨地理区域自我组织的新机会，影响甚至有时破坏了公众的信心和合作。正如Kata指出的，在从反疫苗信息的概念向更广泛运动的认识转变的过程中，“许多人在网上搜索健康信息，找到的信息影响患者的决策；因此，了解什么是网上共享是至关重要的。……反疫苗运动利用了这种环境来传播其信息。”

一些疫苗的犹豫与特定的疫苗有关，例如犹豫是基于现在被揭穿但仍坚持认为MMR疫苗会导致自闭症或者乙肝疫苗接种和多发性硬化症之间可能的联系，这在法国引起了焦虑，也一再被否定。对接种疫苗的焦虑，包括对针头的恐惧，或者由于担心可能的副作用(例如，青春期女孩担心对人乳头瘤病毒疫苗接种的潜在反应)，包括与新新冠肺炎疫苗相关的疫苗。其他担忧与疫苗成分有关，如用作防腐剂的硫柳汞，或增强疫苗效力的佐剂。父母可能会质疑儿童免疫计划，声称“太多，太快”，或表示担心该计划会压垮儿童的免疫系统；一些父母可能会为他们的孩子寻求定制的时间表，这可能会使他们更容易感染传染病。面对越来越多的问题并试图浏览关于多种新疫苗的不断发展的信息，甚至一些卫生保健专业人员也报告说对接受或推荐一些疫苗感到犹豫。

新疫苗、新疫苗政策和新报道的疫苗研究通常会引发问题，全民疫苗运动也是如此，如根除脊髓灰质炎和控制2009年H1N1和新冠肺炎大流行的运动。一项关于疫苗犹豫的文献综述显示，从2007年到2012年，关于青少年和成人疫苗的文章数量增加了，关于HPV疫苗(2006年批准)和流感疫苗(主要是为应对H1N1疫情病毒而开发的疫苗)的出版物在研究期间增加了两倍。类似地，目前关于新冠肺炎疫苗犹豫的出版物激增反映了公众对疫情和新新冠肺炎疫苗的广泛关注。

背景的重要性和公众对某一特定疫苗问题的关注度是决定某一特定问题有多大吸引力和多大反响的关键因素，因此也决定了它会产生多大的犹豫。正如Sturgis和他的同事在他们关于社会共识和疫苗信心的文章中指出的，“尽管迄今为止学术注意力几乎完全集中在疫苗信心的个体层面驱动因素上，……宏观层面的因素在理解个体对疫苗接种的信心倾向方面发挥着重要作用。”

MMR、人乳头瘤病毒和新冠肺炎疫苗犹豫不决

尽管许多观察家指出1998年柳叶刀Wakefield等人的文章(2010年撤回)作为父母担心MMR疫苗接种可能导致自闭症的来源，对自闭症似乎增加的原因的研究已经在酝酿中。然而，在美国，人们更担心疫苗中的硫柳汞可能导致自闭症。对硫柳汞的关注是在一个更大的全球运动的背景下出现的，该运动强调了对食品、药物和环境中的汞的关注。1999年，作为对所有食品和药品中汞相关成分审查的一部分，食品药品监督管理局呼吁对儿童疫苗中的硫柳汞进行评估，尽管疫苗中使用的少量硫柳汞仅含有微量的乙基汞，不含任何甲基汞(更危险的汞类型)，而甲基汞是更大范围审查的主要焦点。美国公共卫生局和美国儿科学会随后建议从儿童疫苗中去除硫柳汞作为预防措施。尽管该建议是预防性的，没有危害的证据，但它加强了公众的担忧，并促使为婴儿提供含硫柳汞疫苗的乙型肝炎疫苗接种的医院数量最初减少了38%。

图1.促使疫苗犹豫的关键事件的时间表以及社交媒体和数字技术发展的里程碑。

为了解决日益增长的担忧，医学研究所对调查疫苗和自闭症之间联系的研究进行了一次重大审查，并得出结论，无论是MMR疫苗(不含硫柳汞)还是含硫柳汞的疫苗都不会导致自闭症。与此同时，一些注意力转移到了给儿童注射的疫苗数量增加可能是自闭症的一个原因，这种担忧也没有任何证据支持。尽管如此，父母的担忧依然存在。一项研究显示，在Wakefield等人的报告发表后，美国每月增加70例MMR疫苗相关的伤害索赔。其他研究指出，在挪威和美国的索马里移民社区，对MMR疫苗和自闭症之间联系的担忧对疫苗犹豫产生了影响。2012年，意大利的一项法院裁决根据Wakefield及其同事的报告批准了疫苗相关伤害的赔偿，这进一步放大了公众的焦虑。在失去了在英国的全科医生资格后，韦克菲尔德成为了一名活动家，与环境律师出身的疫苗评论家小罗伯特·F·肯尼迪一起，呼吁担忧的父母并加强他们对疫苗的焦虑。之前关于环境中汞的毒性作用的工作为他反对硫柳汞和更广泛的疫苗安全风险的运动提供了肥沃的土壤。1998年谷歌的推出，以及随之而来的一系列基于互联网和社交媒体的新技术，让人们可以广泛获取信息和错误信息，并加速了对疫苗的质疑(图1)。

意大利的一项研究调查了2007年至2017年期间的YouTube视频内容，重点是MMR疫苗和自闭症之间的可疑联系。除了在10年的研究期间负面内容数量的增加，部分反映了YouTube在2005年推出后的增长，该研究显示，关于MMR疫苗的负面视频比正面视频多3倍，负面视频的观看范围更广。另一项意大利对YouTube上疫苗相关内容的研究也有类似的发现。一些调查YouTube上HPV疫苗内容的研究也表明，负面视频比正面视频吸引了更多的追随者。

对一种疫苗的担忧也可能引发对其他疫苗的质疑和犹豫，例如，据报道，在菲律宾，与登革热疫苗相关的风险导致麻疹疫苗接种率下降，丹麦的HPV疫苗恐慌导致MMR疫苗接种率下降。在媒体负面报道后，HPV疫苗接种率下降(从95%降至30%多一点)，两剂MMR疫苗覆盖率也下降了，女孩从86%降至80%，男孩从85%降至79%。

在丹麦引发HPV疫苗犹豫和拒绝的负面媒体报道是人乳头瘤病毒疫苗接种后报告症状的全球轨迹的一部分，从头晕到昏厥和疲劳，世卫组织现在将其描述为“免疫应激相关反应”。其中一次发生在2013年的日本，2014年的相关事件引发了丹麦、爱尔兰和哥伦比亚对HPV疫苗的犹豫。日本的反应引发了由受影响女孩的母亲领导的反HPV疫苗运动，促使政府在2013年暂停了对HPV疫苗的积极推荐。暂停持续了近9年，并于2022年4月重新实施了主动推荐。日本持续暂停的故事通过新闻媒体和社交媒体传遍了世界各地，促使HPV疫苗犹豫不决的病毒全球传播。在2020年的一项建模研究中，2013年至2019年期间错过的机会和对疫苗接种的犹豫不决预计将导致超过25，000例可预防的宫颈癌病例和5000至5700例宫颈癌死亡。

社交媒体在助长疫苗犹豫的蔓延及其越来越多记录在案的健康后果方面的作用不能被夸大，疫苗犹豫在过去十年中不断升级，在新冠肺炎疫情的背景下达到了新的水平。在2020年慕尼黑安全会议上，世卫组织总干事Tedros Adhanom Ghebreyesus呼吁关注这样一个事实，即在努力控制新冠肺炎病毒传播的同时，我们面临着一个具有挑战性的“信息流行病”控制。

鉴于传播领域的巨大变化助长了疫苗信息和错误信息的快速传播，需要新的方法来监测不同时间和地点出现的疫苗问题，以便更好地为适当的应对措施提供信息。在地方一级绘制疫苗犹豫图是解决这一问题的重要一步，同时还需要在个人和社区一级采取其他干预措施。

应对新挑战

社交媒体和其他数字平台提供了近乎实时地收集疫苗犹豫数据的机会;它们也允许新的分析方法以及调查疫苗情绪对实际疫苗摄入和疫苗可预防疾病的影响的机会。脸书与卡耐基梅隆大学和马里兰大学合作，收集与新冠肺炎疫情相关的各种行为的调查数据。从2021年1月开始，同意参与调查的脸书用户被问及他们对新冠肺炎疫苗的态度以及疫苗犹豫的原因。

虽然在脸书、推特和YouTube等社交媒体平台上收集的数据可能不具有代表性，因为该平台的用户不是人口中的随机样本，但这些数据与针对特定主题和人口的其他不太频繁汇编的调查数据吻合良好。此外，有时通过在线平台收集的数据是关于疫苗犹豫的唯一可用信息(例如，当没有进行大规模调查时)。此外，大样本以及数据收集和提供的速度使实时分析成为可能，而这已经成为一个不稳定的话题。随着通过社交媒体平台收集的数据得到更广泛的使用，我们预计将进行验证研究，并对数据的采样、加权和解释进行改进。

图2.2021年12月美国邮政编码疫苗犹豫率。

关于疫苗犹豫的大量及时数据提供了对疫苗犹豫进行空间详细估计的机会(即按位置绘制地图)。在美国，通过脸书进行的调查已经被用来根据周和邮政编码来估计疫苗接种的犹豫。这些空间分析表明，疫苗犹豫在一个县内有很大差异。例如，明尼苏达州农村斯蒂尔恩斯县的邮政编码范围内，疫苗犹豫率从7%到49%不等。一个县内如此广泛的差异在美国各州都很常见(图2)。

疫苗犹豫的空间精确估计已被证明有助于当地努力提高疫苗接种率。这些信息被社区外展项目用来调整他们的工作，以适应当地最需要的地区。其他团体使用当地模式来帮助决定在哪里提供流动疫苗接种诊所，以及在哪里启动其他措施来减少疫苗接种的障碍。当地信息也可用于监测当地干预措施的效果，包括各种类型的疫苗接种任务的效果。

在未来，可以根据空间标识符(如邮政编码)和各种个人特征(包括种族或族裔群体、年龄、性别和职业)来分析关于疫苗犹豫的大型复杂数据集(通常称为大数据)，这有助于进一步开展微目标疫苗接种外联工作。这一信息对于监测疫苗公平性的进展也可能至关重要。

在全球范围内推广和应用这种方法所面临的各种挑战之一是在获取和接触数字媒体方面的不平等。随着数字革命在全球展开，全球卫生界必须跟上步伐。不这样做的后果是显而易见的，正如我们在新冠肺炎疫情看到的错误信息的迅速传播和随之而来的疫苗犹豫不决。

结论

鉴于疫苗犹豫不决的动态和不断变化的性质——在新冠肺炎的情况下尤其明显——保持疫苗对话的开放性和持续性对于及早发现和解决新出现的问题至关重要。Ratzan和他的同事在一篇关于疫苗犹豫的文章中指出了“准备阶段的可变性、人们观点的流动性以及在人们生活和工作的社区中获得卫生专业人员的说服力。”

谈到医疗保健建议，医生和其他医疗保健提供者仍然是最值得信任的人。惠康全球监测对140个国家的人进行了调查，发现73%的受访者表示他们会比其他人更信任医生或护士；在高收入国家，这一比例为90%。疫苗接受度可以提高，但是卫生保健提供者需要提供支持和鼓励，并从病人的角度倾听什么是重要的。向医生提供关于其社区中传播的问题的性质和范围的信息可能有助于他们在临床中解决这些问题，同时也为社区一级的适当干预提供信息。

来源：The Vaccine-Hesitant Moment.Heidi J. Larson, Ph.D., Emmanuela Gakidou, Ph.D., and Christopher J.L. Murray, M.D., Ph.D.N Engl J Med 2022; 387:58-65

DOI: 10.1056/NEJMra2106441