2022年ACIP有关疫苗接种建议的更新

Doug Campos-Outcalt,

通常情况下，免疫实践咨询委员会（ACIP）会召开三次1.5到2天的会议，为美国人口使用新疫苗和现有疫苗提出建议。然而，2021并不是一个典型的年份。去年，ACIP举行了17次会议，共127小时。其中大部分与预防新冠疾病的疫苗有关。目前有3种新冠疫苗获准在美国使用：2剂基于mRNA的辉瑞生物技术公司（Pfizer BioNTech/Comirnaty）和Moderna COVID-19疫苗，以及单剂基于载体的腺病毒Janssen（Johnson&Johnson）新冠疫苗疫苗。

表1包括2020年末至2021 ACIP采取的与新冠疫苗相关的行动。除1项建议外，所有这些建议都是在美国食品和药物管理局（FDA）使用紧急使用授权（EUA）批准该产品后提出的。例外情况是建议对16岁及以上的人群使用辉瑞生物技术公司（Pfizer BioNTech）新冠疫苗（BNT162b2），该疫苗在欧盟广泛使用8个月后，按照正常程序获得批准。

自1980年推出乙型肝炎（HepB）疫苗以来，美国乙型肝炎病毒（HBV）感染的发病率已大幅降低，59年来，所有非免疫成人都接种了乙型肝炎疫苗；1985年估计有28.7万例，2014年估计有19,200例。然而，近年来，成人发病率并没有下降，一些人年龄组实际上有所增加。在40至49岁的人群中，这一比例从2011年的1.9/100000上升到2019年的2.7/100000。在50至59岁的人群中，这一比例在同一时期从1.1/100000上升到1.6/100000。 

成人使用乙肝疫苗的建议是基于涉及个人行为、职业和医疗条件的风险（表2）。这些风险因素的存在对于医疗专业人员来说往往是未知的，他们很少询问或记录这些因素。患者可能因为害怕受到污名化而不愿透露这些信息。其结果是高危成年人接种率较低。

在2021 11月的会议上，ACIP接种了肝炎工作组的建议，在59岁之前转向成人普遍建议。ACIP认为60岁及以上的急性感染发生率太低，不值得普遍建议。新的建议指出，所有59岁以上未通过疫苗接种或之前感染HBV的成年人，以及有风险因素的60岁及以上人群，都应接种乙肝疫苗系列（表2）。如果患者的免疫状态未知，ACIP建议接种疫苗，因为在有免疫力的个体中接种疫苗没有记录在案的有害影响。

成人可使用多种乙肝疫苗产品。其中两种是基于重组的，需要3剂：Engerix-B（葛兰素史克）和Recombivax HB（默克）。一种是基于重组的，只需要2 剂量：Heplisav-B（Dynavax Technologies）。FDA最近批准的一种新产品PREHEVBRIO（VBI疫苗）是ACIP将在2022年初考虑的另一种重组三剂选择。HepB和HepA疫苗也可以与Twinrix（葛兰素史克）联合使用。

肺炎球菌疫苗：新型PCV疫苗改变处方选择

ACIP对成人接种肺炎疫苗的建议非常令人困惑，涉及两种疫苗：PCV13（Prevnar13，辉瑞）和PPSV23（Merck的Pneumovax23）。PCV13和PPSV23均推荐用于免疫功能低下患者，但只有PPSV23推荐用于慢性疾病患者。对于65岁及以上的人，建议所有人（包括没有慢性或免疫损害症状的人）使用PPSV23，而对于有慢性或免疫损害症状的人，建议使用PCV13。

根据个人风险和共同的临床决策，该年龄组的其他成年人可能会接种PCV13。在过去的一年里，FDA批准了两种新的PCV疫苗：PCV15（Vaxneuvance，默克）和PCV20（Prevnar20，辉瑞）。在考虑这些新疫苗的同时，ACIP重新评估了其对肺炎球菌疫苗的全部批准。首先，他们将肺炎球菌疫苗接种的截止年龄保持在65岁。对于65岁以下的人，他们将慢性疾病和免疫损害合并为一个单一的高危人群（表3）。然后，他们对老年人和65岁以下有风险的人提出了同样的建议：接种PCV疫苗，即PCV15或PCV20。如果他们接种PCV15，则应在其之后接种PPSV23。对于接种PCV20的患者，不建议使用PPSV23。因此，除非PCV15是PCV，否则PPSV23不再常规推荐用于成人。关于PCV疫苗使用的临床指南将于2022年初发布。

表1 ACIP就新冠疫苗接种采取的行动

BLA，生物制品许可证申请（正常流程）；EUA，紧急使用授权；FDA，美国食品药品监督管理局；MRNA, 信使核糖核酸；TTS，血栓形成伴血小板减少综合征。

表2 乙肝感染的风险 

年轻人用带状疱疹疫苗

自2017年以来，针对年轻人的带状疱疹疫苗重组带状疱疹疫苗（RZV）已在美国获得许可，并推荐用于50岁及以上成年人的2剂计划。2021夏天，FDA扩大了RZV的使用适应症，将18至49岁因已知疾病或治疗导致免疫缺陷或免疫抑制的个人包括在内。10月，ACIP同意并建议这些风险人群中的19岁及以上人群接种2剂RZV（表4）。

表3 65岁以下成年人使用PCV^a的建议

a PCV15或PCV20。如果选择了PCV15，则后面应该接种PPSV23。

这项建议是基于免疫抑制条件和治疗中记录的带状疱疹风险升高。在所研究的情况下，这些年轻人的发病率超过了推荐接种疫苗的老年人。有很多免疫问题-营养不良和免疫抑制药物。ACIP 带状疱疹工作组没有关于每种药物使用RZV的有效性和安全性信息，尽管他们的建议包括所有药物。这些患者中的许多都在专家的护理下，在FDA授权之前，他们的专业协会一直在为他们的患者推荐接种带状疱疹疫苗。

表4 建议在19-49岁年龄段接种重组带状疱疹疫苗的人群 ^a

a这并不是一个关于所有这些条件的全面清单。

狂犬病疫苗两剂方案

应使用狂犬病疫苗进行狂犬病暴露前预防（PrEP）的人员包括与狂犬病病毒有关的实验室人员、与蝙蝠有关的生物学家、动物护理专业人员、野生动物生物学家、兽医，以及可能遇到狂犬病狗的旅行者。以前建议是在第0天、第7天和第21-28天接种3剂狂犬病疫苗。ACIP在2021年6月的会议上投票通过了一个0天和7天的2剂量暴露前免疫方案。这对想要在出发前完成推荐剂量的旅行者特别有帮助。长期存在风险的患者可以选择在21天后到3年前接种第三剂，或者选择检查抗体滴度。更详细的临床建议将在2022年CDC的发病率和死亡率周报中公布。

登革热疫苗：

2019年，美国食品和药物管理局批准了第一种登革热疫苗，用于9至16岁的儿童，这些儿童曾在实验室确认感染过登革热病毒，并且生活在登革热流行的地区。CYD-TDV登革热疫苗（登革热）是一种基于黄热病疫苗主干的四价减毒活疫苗。其预防症状性登革热的有效性为82%，预防登革热相关住院的有效性为79%，预防严重登革热的有效性为84%。12

登革热病毒（DENV）由伊蚊传播。登革热有4种血清型，所有4种似乎都在大多数流行国家传播。临床疾病从轻度发热疾病到严重疾病不等。最常见的临床表现包括突然发热、头痛、眶后疼痛、肌痛和关节痛、腹痛和恶心。

严重疾病包括血浆泄漏、休克、呼吸窘迫、严重出血和器官衰竭。虽然严重登革热可以在一次感染时发生，但另一次感染不同的登革热会增加严重登革热的风险。在没有登革热感染证据的人接种疫苗后发生登革热感染时，严重登革热的风险会略有增加。人们认为，该疫苗是一种主要感染，会增加严重登革热及其后感染的风险。这就是为什么只建议那些有登革热感染记录的人接种疫苗的原因。

在2021 6月的会议上，ACIP建议接种3剂Dengvaxia，在0个月、6个月和12个月时，对9至16岁、实验室确认有登革热感染史并生活在流行地区的个人进行接种。这些地区包括波多黎各、美属萨摩亚、美属维尔京群岛、密克罗尼西亚联邦、马绍尔群岛共和国和帕劳共和国的领土和附属州。波多黎各占这些地区人口的85%，占报告登革热病例的95%。

FDA批准和ACIP建议之间延迟的原因是需要等待一个现成的、准确的实验室检测，以确认之前的登革热感染，现在可以使用。还有其他正在研制的登革热疫苗，包括2种正在进行临床3期试验的四价减毒活疫苗候选疫苗。

引用：Vaccine update: The latest recommendations from ACIP.THE JOURNAL OF FAMILY PRACTICE | MARCH 2022 | VOL 71, NO