摘要

背景:本研究旨在确定在狂犬病暴露后预防(post-exposure prophylaxis，PEP)后出现抗体滴度不足的非艾滋病毒继发性免疫缺陷患者的比例，并确定与反应不足相关的变量。

方法:对2013年至2018年间在两家法国抗狂犬病诊所接受狂犬病暴露后全程PEP治疗并检测PPE后抗体滴度的免疫低下患者的记录进行回顾性审查。抗体滴度< 0.5 EU/ml（ELISA）被归类为免疫应答不充分。

结果:共纳入28名受试者，6名受试者暴露后免疫抗体滴度不足。没有一个测试变量与效价不足独立相关。

结论:不充分的免疫反应是不可预测的，既不能用患者的特征来解释，也不能用他们接受的PEP方案来解释。这些发现支持了世界卫生组织的建议，即系统地评估免疫功能低下患者的PEP后反应，以发现可能需要额外剂量的无反应者。

1.介绍

在大多数国家，免疫功能低下的成年人的数量很大，并且由于免疫抑制治疗适应症的扩大、新药的开发以及预期寿命的延长，在未来几年内这一数量可能会增加。由于医疗管理和生活质量的提高，免疫功能低下的患者更有能力出国旅行，因此，他们更有可能接触到包括狂犬病在内的热带疾病。目前，在美国旅游诊所就诊的旅客中，免疫缺陷旅客占1%-2%。免疫力低下的旅行者需要特殊的旅行前和旅行后管理。值得注意的是，免疫抑制可能是活疫苗的禁忌症，也可能导致灭活疫苗的低免疫原性、低有效性。

狂犬病是一种人畜共患病，通过咬伤、抓伤或污染破损的皮肤或粘膜与受感染动物的唾液直接接触而传播给人类。狂犬病是病毒性急性脑炎的罪魁祸首，发病后几乎总是引起致命的

神经症状，每年导致大约60，000人死亡，主要在亚洲和非洲。动物相关的不良事件在旅行者中并不罕见，在狂犬病流行国家，应该进行及时的暴露后预防(PEP)。PEP包括施用一系列狂犬病疫苗接种，在严重暴露的情况下在伤口内和周围使用狂犬病免疫球蛋白(rabies immunoglobulins，RIG)。在有免疫能力的个体中，通过适当的PEP，狂犬病是完全可以预防的。然而，在免疫功能低下的患者中，PEP可能免疫原性较低，具有脑炎和死亡的潜在风险。

几项研究对人免疫缺陷病毒阳性患者进行了免疫原性评估。最近，Sirikwin等人报道了对27名艾滋病毒阳性患者进行狂犬病疫苗接种的效果，包括CD4+T细胞计数低于每微升200个细胞的个体。根据SAGE狂犬病疫苗工作组，只要感染得到控制，艾滋病毒携带者和非艾滋病毒携带者有可能对暴露后免疫产生免疫反应。然而，在非艾滋病毒免疫功能低下的患者中，免疫抑制的状态很难确定，目前也没有生物标志物可以常规预测暴露后免疫反应的效果。免疫抑制条件的高度可变性和有限的数据要求进行精确的研究。我们旨在进行一项回顾性研究，以便确定非艾滋病免疫受试者对暴露后的免疫反应，以确定与不适当反应相关的因素。

2.患者和方法

2.1病人

这项回顾性研究是在2013年至2018年期间，在法国巴黎和南特的抗艾滋病诊所接受护理的非艾滋病毒继发性免疫缺陷患者中进行的。患者被纳入研究，如果:(1)他们在PEP时已获得免疫缺陷，包括造血系统恶性肿瘤、放射治疗或免疫抑制药物治疗；(2)年龄大于18岁；(3)在暴露于狂犬病之后，他们接受了完整的PEP疗程；(4)它们已经检测过PEP后抗体滴度。本研究排除了艾滋病毒阳性患者和原发性免疫缺陷患者。本研究符合欧洲一般数据保护法规(European General Data Protection Regulation，GDPR)和法国数据保护法n78-17 (CNIL MR004)。所有受试者都被告知这项研究。

数据是通过查看电子病历和纸质图表提取的。提取的数据包括患者演示图、医疗条件和免疫抑制药物、狂犬病暴露特征、PEP方案和PEP后狂犬病抗体滴度。

2.2 抗体滴度的测定

在不同的医学实验室中，在门诊基础上，使用基于检测和滴定抗糖蛋白抗体的酶联免疫吸附试验(PLATELIATMRABIES II)方法，PEP后，对狂犬病抗体进行测量。根据世界卫生组织(World Health Organization，WHO)，足够的狂犬病抗体滴度定义为≥ 0.5 IU/ml。用酶联免疫吸附法测得的最大狂犬病抗体水平为4当量单位/毫升(EU/ml)，高于此水平的报告为> 4EU/ml。

2.3 统计分析

数据以分类变量的比例(%)和数量变量的中位数表示。分类数据用费希尔精确检验进行统计显著性检验。使用非正态分布的曼-惠特尼检验比较定量变量。p< 0.05被认为是显著差异。

3.结果

在研究期间，纳入了28名免疫功能低下的个体(17名女性和11名男性)，而在同一时期，有5379名患者在两个诊所寻求医疗护理。患者的特征如表1所示。患者的平均年龄为47.5岁，从25岁到85岁不等。所有患者均因服用治疗炎症性肠病(9例)、炎症性肾病(6例)、实体器官移植(3例)和其他慢性疾病(银屑病、多发性硬化、慢性髓样白血病、葡萄膜炎、复发性多软骨炎、贝切特病和肾病综合征)的药物而导致继发性免疫缺陷。最常用的处方药是甲氨蝶呤、肿瘤坏死因子抑制剂、硫唑嘌呤和霉酚酸。狂犬病暴露发生在一个狂犬病流行国家，有16名患者，其中7名在亚洲，6名在非洲。暴露动物主要由狗(n = 21)介导，但4名患者被非人灵长类动物咬伤，2名被猫咬伤，1名暴露于蝙蝠。18名受试者属于三级暴露(经皮叮咬或抓痕、唾液污染粘膜或皮肤、直接接触蝙蝠)，10名受试者属于二级暴露(啃咬裸露的皮肤、轻微抓痕但无出血)。没有一名患者在旅行前接受过暴露前预防。暴露后平均2天后开始暴露后处理（PEP）[最小值0；最大20]。所有受试者均接受4或5剂量肌内接种PEP方案(分别为12和16名患者)，3名患者在出国旅行期间开始接受PEP。14名个体接受了狂犬病人免疫球蛋白，其中18名个体中有7名属于三级暴露。

在研究人群中，在PEP开始后的中位数时间38天（最小20；最大78天）采集血样进行狂犬病抗体滴定。6名在接种后表现出不充分的免疫反应，即接种后狂犬病抗体滴度低于0.5 EU/ml(表1)。在这些患者中，4名为男性，中位年龄为50.5岁，范围从33岁到85岁。两名患者分别因强直性脊柱炎和严重银屑病接受甲氨蝶呤治疗，一名患者因肾病综合征接受霉酚酸酯和皮质类固醇治疗，一名患者因炎症性肠病接受硫唑嘌呤治疗，一名患者因多发性硬化症接受芬戈莫德治疗，最后一名患者因葡萄膜炎接受皮质类固醇治疗(每天10 mg)。其中4名患者接受了5剂肌肉注射PEP方案，2名患者接受了4剂方案，3名患者接受了RIG方案。在血清学检测后，五个人接受了额外剂量的疫苗，并在进一步的血清学试验中显示出令人满意的狂犬病抗体滴度。最后一名患者减少了额外剂量，但在2019年随访时仍存活，即暴露后5年。单变量分析的结果(表2)在免疫抑制条件、免疫抑制药物、年龄和启动PEP和血清学检测之间的延迟对PEP抗体反应的影响方面没有结论。

表1 非艾滋病免疫缺陷患者的特征(n = 28)。

表2非人类免疫缺陷病毒免疫缺陷患者对狂犬病暴露后预防的免疫反应的特征(n = 28)。

4.讨论

许多情况会导致免疫抑制，但是美国免疫实践咨询委员会(ACIP)认为，可能改变疫苗反应的情况主要是免疫缺陷和继发性免疫缺陷，如艾滋病毒/艾滋病、播散性恶性肿瘤、慢性肾脏疾病、无脾综合征以及免疫抑制或放射治疗。关于非艾滋病毒免疫缺陷患者的狂犬病疫苗反应的数据有限。一些研究报告了患有异质性疾病(如实体器官移植、营养不良、终末期肾衰竭、糖尿病或妊娠)的患者的PEP后免疫反应。我们的研究报道了在非艾滋病免疫缺陷患者中最大规模的术后反应评估。每个患者都接受了世卫组织推荐的疫苗方案，但在18名三级暴露患者中，只有7名患者接受了RIG治疗。这一小部分比例不能完全用在国外开始实施PEP来解释(3名患者)，这可能反映了法国卫生保健工作者对世卫组织建议的知识不足。在法国2家抗逆转录病毒诊所就诊的28名患者中，有6名非艾滋病病毒免疫低下患者在PEP后出现免疫反应不足。该分析没有揭示对PEP反应充分和不充分的个体之间测试变量的显著差异。特别是，在我们的研究人群中，我们没有证据表明PEP方案或RIG给药对狂犬病疫苗反应有任何影响。

当前研究的主要局限性是样本量小，患者特征、PEP程序和PEP与狂犬病抗体滴定之间的延迟的异质性。本研究的回顾性研究设计和有限数量的寻求PEP医疗护理的免疫功能低下患者解释了其局限性。另一个重要的限制是使用酶联免疫吸附试验来确定人免疫后狂犬病抗体滴度，而世卫组织建议使用血清中和抗体检测技术，如快速荧光灶抑制试验( rapid fluorescent focus inhibition test，RFFIT)。RFFIT仅在狂犬病参考实验室中进行，不用于常规检测，而在许多国家，酶联免疫吸附试验是用于评估PEP和PrEP后免疫反应的常规方法，因为这种方法在大多数医学分析实验室中是方便和有效的。几项研究表明，使用酶联免疫吸附法的血清学结果与快速荧光免疫吸附法相当，当快速荧光免疫吸附法不可用时，酶联免疫吸附法被认为是一种可靠的替代方法。因此，我们认为酶联免疫吸附试验的使用代表了现实生活中的临床实践，是血清中和抗体检测技术在我们的环境中的一种合适的改变。

在我们的研究人群中，大约有20%的非艾滋病病毒免疫低下患者在接受PEP治疗后出现了不充分的免疫反应。然而，抗体滴定可能不能反映患者的实际保护水平，因为体液反应仅代表对狂犬病病毒免疫反应的一个方面。狂犬病特异性细胞介导的免疫反应尚不清楚，但在保护患者方面可能发挥不可忽视的作用。此外，酶联免疫吸附试验可能会将狂犬病抗体滴定评估为接近0.5 UI/ml，并可能导致更多被认为不充分的免疫反应。因此，我们认为，在这项研究中观察到的免疫反应不足的患者比例可能被高估了。然而，由于狂犬病在症状出现后几乎总是会导致死亡，因此对于滴度低于0.5UE/ml的患者，使用酶联免疫吸附试验时，额外增加疫苗剂量似乎是合理的警告。

我们的研究没有确定免疫抑制条件、免疫抑制药物或年龄对PEP反应的影响。然而，用肿瘤坏死因子抑制剂治疗的6名患者以及用达沙替尼治疗的2名慢性髓性白血病患者和3名实体器官移植受体均显示出良好的疗效。众所周知，免疫衰老是疫苗接种反应不佳的原因。Mills等人证明，在澳大利亚旅行者中，狂犬病暴露前预防后的血清转换率随着年龄的增长而显著降低。我们的研究人群可能太小，无法证明年龄对狂犬病疫苗免疫原性的影响，或者这种影响可能被免疫抑制药物对免疫反应的影响所抵消。

最后，在我们的研究中，5剂量方案与4剂量方案相比，在血清转换率方面并无益处。在2013年发表的第二次世界卫生组织狂犬病专家咨询中，专家们建议将RIG和完整的5个肌肉注射剂量的狂犬病疫苗作为PEP用于免疫接种暴露于二级或三级风险的免疫缺陷的人。自2018年以来，这些指南略有变化，因为世卫组织的新报告建议在免疫功能低下的患者中使用现有的最佳PEP方案(最具免疫原性的方案、高质量的疫苗和RIG)。我们的发现加强了当前世卫组织专家的建议，并支持在免疫功能低下的患者中使用4剂量方案(Zagreb方案或改良的Essen方案)。我们认为，在可行的情况下，世界卫生组织推荐的对非艾滋病免疫低下个体接种疫苗后2至4周的系统测定反应是相关的，因为我们研究人群中约有20%的反应被认为是不充分的。该评估允许临床医生对6名无应答者中的5名给予额外剂量的疫苗，这些无应答者随后获得了足够的免疫应答。

总之，在我们的研究人群中，大约有20%的非艾滋病免疫低下患者使用酶联免疫吸附试验，证明了PEP后免疫反应不充分。不充分的反应是不可预测的，并且不能用患者的特征或他们接受的PEP方案来解释。这些发现支持了世卫组织的建议，即在免疫功能低下的患者中使用最佳的PEP方案，包括肌肉注射4剂方案，并评估PEP后的反应，以检测可能需要额外剂量的无反应者。需要进一步的研究，包括更多的患者和使用血清中和抗体试验，以确定与非艾滋病毒免疫承诺患者对狂犬病疫苗不充分反应相关的因素。

来源：. Vaccine. 2020 Jun 22. pii: S0264-410X(20)30823-9. doi: 10.1016/j.vaccine.2020.06.037. [Epub ahead of print] Immune response to rabies post-exposure prophylaxis in patients with non-HIV secondary immunodeficiencies. Parize P1, Poujol P2, Morineau Le Houssine P3, Goesch J2, Lucet C2, Basuyau L2, Cailhol J2, Dacheux L4, Bourhy H4, Consigny PH2.