狂犬病是一种致命的病毒性脑脊髓炎，通过被感染的哺乳动物咬伤发生。95%的病例发生在亚洲和非洲国家。日益增加前往狂犬病发病率较高的目的地的旅行，这对旅行者来说是一种暴露风险。狂犬病暴露前预防包括3剂肌内接种，可以诱导抗狂犬病病毒中和抗体(RVNA)的产生。通过快速荧光聚焦抑制试验(RFFIT)检测，血清中和抗体滴度大于0.5 IU/ml或血清在1:5稀释度下可完全中和病毒，就被认为是有足够的免疫保护。

    PrEP的完成避免了这类人发生狂犬病暴露后对人狂犬病免疫球蛋白(HRIG)的需要，此时推荐使用2剂疫苗来加强免疫就可以。相比之下，未接种疫苗旅行者的暴露后处理往往需要包括使用HRIG和接种4-5剂疫苗。疾病预防控制中心(CDC)根据持续的风险，如从事狂犬病病毒的研究人员或狂犬病疫苗生产人员，当他们的抗体滴度低于0.5 IU/ml，建议定期加强接种。疾病预防控制中心将旅行者归类为罕见的风险，在暴露前接种后不建议进行血清学检测或加强免疫。2018年4月20日，世界卫生组织(世卫组织)发布了一份立场文件，建议在对前往高风险地区的旅行者进行一系列暴露前预防，不推荐暴露前免疫后的加强免疫。

    然而，由于频繁的旅行，一些旅行者仍然处于重复的暴露风险中，并且在暴露前预防之后充足的RVNA的持续时间是可变的。在一项对379名法国人接受2或3剂PrEP的研究中，186人(49.1%)在初次接种后1年，抗体滴度低于0.5 IU/ml。考虑到PrEP后抗体水平的变化，一些专家建议每1-2年对重复高风险旅行者接受一次血清学检测和加强免疫。

    在我们的诊所，每年约有2500名旅行者寻求旅行前咨询。PrEP推荐给行程包括在狂犬病流行地区长期停留(大于4周)或旅行少于4周，但打算参加动物或蝙蝠暴露高风险活动(如洞穴探险、兽医工作或大规模乡村旅行)的患者。我们回顾性地分析了接受暴露前预防的旅行者，评估了那些有反复暴露狂犬病风险的人(定义为在初步完成预防后1年或更长时间内返回狂犬病流行区，持续时间大于4周，或者小于4周，但有高风险活动)，并确定了从2003年1月1日至2012年12月31日的10年间如何管理反复风险。在此期间，927名旅行者启动了PrEP。访问量最大的地区是撒哈拉以南非洲(309名患者)，25%前往撒哈拉以南非洲的旅行者报告了高风险活动。

    一个完整系列狂犬病暴露前预防定义为30天内肌肉注射3剂细胞培养的狂犬病疫苗。在启动PrEP的927名患者中，820名(88.5%)完成了系列研究。254名(27.4%)患者有反复暴露于狂犬病的风险。在这254名旅行者中，101名(39.8%)患者在完成初次免疫后进行了加强免疫。加强被定义为PrEP后1年或更长时间内给予的疫苗接种。接受加强免疫的4名患者也接受了血清学检测，所有患者都有血清学阳性的证据。

   这项研究表明，只有少数旅行者接受PrEP。然而，大部分启动PrEP的人继续前往狂犬病流行地区。重复旅行者可能需要考虑血清学检测，以确认足够的抗体滴度，因为接受血清学检测的12名患者中有3名滴度不足。

   关于RVNA血清学反应和支持者的数据不足。2012年对狂犬病抗体持久性的各种研究的回顾发现，1年后，在接受肌肉注射(IM) PrEP的受试者中，38%-100%检测到抗体。两年后，免疫接种后，89%-100%的人检测到抗体。抗体范围的可变性表明一些疫苗接种者可能没有受到保护。

    即使在PrEP后检测到抗体，血清学阳性的持续时间也不清楚，而且数据变化很大，因为疫苗的类型、给药方式(肌内和皮内)、免疫计划和随访时间在不同的研究中有所不同。在一项研究中，195名只接种纯化Vero细胞疫苗但未使用狂犬病人免疫球蛋白的暴露后患者中，有34%患者在在暴露发生后5年后仍保持有足够的抗体，而在另一项共有15名兽医参加的研究中，在接受PrEP并在其初级系列后1年接受加强免疫，5名兽医没有足够的加强应答。这些数据表明，对于反复暴露于狂犬病风险中的旅行者，可能需要血清学检测和/或加强免疫。不幸的是，RFFIT仅在特定实验室可用，阻碍了常规临床应用。

总之，27.4%的旅行者反复暴露于狂犬病。目前，疾控中心和世卫组织不推荐血清学检测或加强免疫。然而，鉴于狂犬病防护的不确定性，可能需要考虑对反复前往有狂犬病风险地区的旅行者进行血清学检测和/或加强疫苗接种。

    参考Travel Med Infect Dis. 2019 Mar - Apr;28:102-103. doi: 10.1016/j.tmaid.2018.07.003. Epub 2018 Jul 10.

Rabies pre-exposure prophylaxis: A 10-year experience of vaccination in international travelers.

Tan EM¹, Agarwal SK², Marcelin JR³, Virk A⁴.