科普安全降变原理

 【本文主要内容来自：吴超,李思贤.安全降变原理及C-S-R事故致因新模型[J].安全,2019,40(09):18-25+5.】

1.引言

为什么化工厂事故多发生在系统开停时段？

为什么飞机出事故多发生在起飞降落阶段？

为什么新设备新工艺新岗位容易出现问题？

为什么节假日前后放假和开工时易出事故？

为什么天气骤变了人们容易患病？

为什么交接班时段容易发生事故？

为什么新员工需要参加安全培训？

为什么新旧体制转化时易出问题？

等等等。。。。。。

其根源或本质原因是系统或场所或人发生了“恶变（指能导致产生负面结果的变化）”，“恶变”容易导致事故发生，这是安全的基本规律。因此，风险意识很敏锐和很有经验的老安全员非常重视“变”，他们都将有变化的系统、场景和时机当做安全工作的重点，并做好相应的预防措施，并总结出许多包括工程、教育和管理等方面的宝贵安全工作经验和警句。其实，他们是在不知不觉中践行着安全降变原理，尽管他们之中很多人还没有听说过降变原理这一安全科学新术语。

2.以往的相关研究

变化，是世间万事万物的共性。在安全领域，变化与事故的关系一直有研究者开展研究，但还未从安全科学原理的高度加以归纳。变化，既有预期的和有利的，又有意外的和不利的。国内外学者将变化中不利于安全的那一类变化视作扰动，并基于变化或扰动提出一系列安全理论与模型，如Benner提出的扰动起源事故理论，将事故看作由事件链中的扰动开始，以伤害或损害为结束的过程；Johnson提出的“变化—失误”模型，认为事故是由管理者或操作者未适应生产过程中物或人的因素的变化而导致的；Sklet将变化分析视为事故分析的一种可行的和重要的手段，并将其与多种经典事故分析方法置于等同地位进行分析研究；何学秋认为任一事物从诞生到消亡是动态的过程，任一事物的秩序都是由无序和有序两种状态动态地更替变化所致，并基于此提出安全“流变—突变”理论；此外，吴超基于扰动给出了安全容量的定义，在此基础上也有相关的研究成果。对于变化这一自然规律，在安全标准化和项目管理中有变更管理这一应对变化的安全规定。

变化是事物发展的客观规律，系统向更安全的状态演化需要经过变化，而系统的事故灾害发生过程也是一种变化。因此，从变化入手研究保障系统安全和预防事故灾难是一个非常关键的切入点。但目前已有的基于变化的理念、理论、模型和方法等的研究，大多仅停留在表层现象，系统的和成体系的研究甚少。

鉴于此，我们重点研究了与系统事故灾害发生相关联的不利的和偏离预期计划的变化，我们可将这种变化简称为恶变或灾变。依据变化与系统安全和事故的一般规律，我们将其提升为安全降变原理，并提炼基于安全降变原理的事故致因新机制，以期为事故分析和事故防控提供有效的理论依据和方法。

3.安全降变原理的内涵

系统是由若干要素组成的统一整体，任一事件或事故同样构成一个系统。系统是结构和功能的统一体，结构是系统内部要素相互作用的秩序，功能是系统对外部作用的秩序。将讨论的系统具体为某一事件或事故，可将事件或事故发生前后各要素及各要素间关联的状态视为系统结构，将事件或事故的结果和影响视为系统功能，则系统变化（要素变化，以及各要素之间关联关系的变化）将导致系统目标、结果和影响的变化。若继续探究，进行辩证分析可知：

（1）变化会导致事故。

系统结构决定其功能，系统结构变化则其功能变化；换言之，系统各要素及各要素间关联状态的变化，将影响系统结果。辩证分析系统的这种变化，则变化既可能是导致系统出现好的结果，又可能是导致系统出现坏的结果。分析其本质，当系统各要素及各要素间关联状态发生变化且作用于系统中的人、物与环境时，人的生理、心理和动作将对应产生变化，物的状态将对应发生变化，环境状态也将随之变化。当人的生理、心理和动作产生不利系统安全的变化，物朝着衰变状态变化，环境朝着更加恶劣的状态发展时，共同的作用将导致系统朝着不利结果发展，将产生不利的影响。简言之，变化会导致事故，恶变必将导致事故。

（2）降变可预防事故。

变化会导致事故这条一般规律，为事故预防提供了新的思路与方向。系统结构决定其功能，系统各要素及各要素间关联状态的变化会影响系统结果，变化会导致事故。逆向考虑，为使系统功能不改变，需保证系统结构的不改变；即为使系统结果不变化，需保证系统各要素及各要素间关联状态不变化；为预防事故的发生，需使变化不发生。简言之，减少变化和避免变化可预防事故，即降变可预防事故。当然，往好的变是有利预防事故的。

将以上两条安全系统分析的一般规律加以整理凝炼，可总结成为一条新的安全科学基本原理——安全降变原理。安全降变原理，揭露了变化会导致事故的一般规律，同时指出了降变可预防事故，为系统分析和事故分析提供了新的视角，也为事故预防提供了新思路与新方法。

4.安全降变原理的科学意义

概括而言，安全降变原理的提出及其科学意义，主要有以下5个方面。

（1）系统变化的研究具有普适性。

“无物常住，万物皆流”，系统是动态的和不断发展的，系统中各要素和各要素间的关联状态是不断变化的。系统变化是动态的，系统变化是普遍的，因而对系统变化的研究也是具有普遍意义和普适性。

（2）变化分析适用于系统各要素，能够统一系统各要素的分析。

随着社会和技术的发展，安全系统日趋巨大化与复杂化。安全系统的复杂性，使得系统分析变得复杂化与繁琐化，常规的分析视角很难兼顾系统中各个要素（如对系统中人的心理分析并不适用于系统中物和环境要素的分析）。由于系统的动态性，系统中各要素的动态变化成为系统中各要素的共性，因而系统变化的分析得以连接系统中各要素的分析，实现系统中各要素的连接和统一。

（3）安全降变原理是适用于系统安全分析的基本原理。

由系统安全韧性理论可知，安全系统在一定时空内面对风险的冲击与扰动时，具有维持、恢复和优化系统安全状态的能力。因为系统安全韧性，变化不一定都会导致系统事故，需要辩证分析与探究。安全降变原理是经辩证分析得出的原理，是符合系统本质特性的，是合理的。

（4）安全降变原理符合“信息学化”和“行为学化”趋势。

安全降变原理的合理性体现在原理研究和应用的辩证思想上，辩证分析的理论基础是系统安全韧性理论，系统安全韧性可由人的行为实现。安全降变原理的研究和应用，其实质最终会落到行为这一基本点，行为的指导又是由信息的感知和认知实现，因而安全降变原理的研究与应用，最终会落到信息与行为这两个实质基本点，这符合现代安全科学研究的“信息学化”和“行为学化”，是具有研究基础的，是可行的。

（5）安全降变原理为事故预防提供了新思路与新方法。

安全降变原理指出变化会导致事故，将变化作为基本研究要素，为系统安全分析和事故分析提供了新的视角，为事故致因的定义和分类提供新的标准，为事故分析提供新的理论依据；同时，安全降变原理提出降变可预防事故，指出可通过积极的降变手段和措施来预防事故的发生，为事故的预防和事故的控制提供新的切入点和对策措施。

由上可见，安全降变原理以及基于安全降变原理的一系列研究，在理论层面和实践应用层面都具有重要意义。

5.用恶变表达作业场所事故致因的应用实例

安全降变原理揭示了变化会导致事故这一一般规律。将导致事故的每一动作、物态、环境情景等的发生瞬间视作特殊的时间节点，则每一特殊时间节点前后的动作、物态、环境情景等状态的差异，即为导致系统事故发生的恶变，即成为事故致因。考虑导致事故发生的事故致因出现的时间节点前后的系统状态的差异，可以重新定义导致各类事故发生的事故致因，具体例子见表1。

表1  基于安全降变原理的事故致因新表达实例