在“健全医保、规范医药、创新医疗”的三医联动的系统化改革体系中，规范医药担负着重要的使命，它正引导我国以药养医向着医药分开的方向发展。在规范医药的改革之路上，存在药品安全和医药分开两个痛点，也是“新医改”的两个关键着力点。

在医药分开背景下，为了打破医院、医生与药品销售之间的经济利益联系，逐渐剥离门诊药房、实现药房社会化将成为一种有效途径。医药分开的实现需要构造一类新的医药供应链，通过对医药供应链成员进行增加、删除或整合，调整药品流向、流量和流效，有助于实现医药供应链结构优化及医药供应链合作增量收益的重新分配。

医药供应链重构主体分析

我国医药供应链结构复杂，包括原料药制药商、制药企业、医药流通企业、销售终端（医疗机构、零售药店、网上药店）、患者等众多主体及多种流通方式，存在医药供应链集成度低、服务效率低、利益分配不均等问题。医药供应链重构，主要涉及如下几个主体。

制药企业

制药企业是药品流通的源头，其下游医药供应链成员有各级药品分销企业、药品零售企业和医院。一般地，制药企业根据市场需求制订、调整自身的生产计划，制药企业的生产技术和管理技术是决定药品质量和价格的直接因素。制药企业通过自营物流或第三方物流将药品配送至下游客户端。目前，制药企业之间的竞争主要体现在价格竞争和创新竞争上，一些中小型制药企业因创新动力不足，采用生产仿制药的方式降低价格从而获取市场份额，仿制药的出现加剧了市场竞争，为了规范市场秩序，大型制药企业将收购兼并中小型制药企业，并通过提高研发创新能力提升竞争力。

医药流通企业

医药流通企业是医药供应链的中间环节，是药品的集散中心。医药流通企业按级别划分主要有三类，即一级分销商、二级分销商、三级分销商，整体上具有数量多、规模小、市场集中度低的特点。我国前三大医药流通企业的市场占有率仅为29.7%，而欧盟排在前三位的医药流通企业市场占有率为65%，美国前三大医药流通企业的市场占有率更是高达96%。为实现医药分开的目的，这种市场格局亟待打破。大中型医药流通企业将通过对小、散企业的兼并重组进行资源整合，健全药品物流网络，提高物流服务能力；物流网络覆盖范围广的流通企业将向下游拓展业务，通过建立连锁药店或网上药店实现批零一体化。医药流通企业经过市场竞争淘汰，产业集中度提高，药品分销、配送能力增强，将逐渐取代原有医药供应链中医院的核心企业地位，成为新的医药供应链核心企业。

医疗机构

医疗机构是医药供应链的核心企业，作为药品的主要销售渠道，其是医药供应链中一个重要的特殊成员。但是，由于医疗机构具有专业性和权威性，在药品选择和使用上它是患者的全权代表，在未实行医药分开的体制下，患者所购药品绝大部分是根据医师开具的处方从医院购买的，因而医疗机构占据了药品销售终端的垄断地位。随着“十二五”医改规划政策的出台，部分公立医院成为取消药品加成的试点医院，但此举依旧不能规避医师和制药商暗地勾结的现象。为实现医药分开，必须规范医师处方行为，对症下药，保证患者享受安全、经济、有效的药品消费，实现医师和药师各自独立的价值。同时，医疗机构应积极参与政府牵头的药品集中招标采购，通过集中采购降低采购成本，从而降低医院药品销售价格。

零售药店

零售药店是药品进入销售环节除医院之外的另一主要渠道，也是药品服务体系中一个重要的经营主体。与医院销售终端相比，零售药店主要为患者提供非处方药品，在销售终端仅占15%的市场份额，但零售药店具有价格优势，其部分药品销售价格较医院低。医药分开的实施将打破这种不均衡的市场结构，零售药店的数量和规模不断扩大，大型零售连锁药店可以通过兼并收购或授予特许经营权的方式整合独立门店及小型零售药店，从而提升自身的覆盖范围和服务能力，使药品零售终端两个主要经济主体的竞争格局发生改变。随着零售药店数量的逐渐增加，各类零售企业需加大品牌营销力度，适当采取高值药品直送等增值服务，提高患者满意度。

网上药店

网上药店是近年来新兴的一种药品购买渠道，部分医药流通企业和连锁药店为拓展业务建立了网上药店。网上药店的配送模式主要有两种，一是由医药流通企业的配送中心配送至客户；二是由线下连锁药店配送至客户。随着电子商务的发展，网上药店成为一种便捷的购药方式， 但人们对药品质量仍有担心，且网上药店不具备处方药销售权和医保支付权，极大地限制了网上药店的拓展空间。所以，目前网上药店的竞争主要体现在商品种类、物流配送服务水平和商品价格上。随着网上药店服务能力、服务质量和服务水平的提高，将会给医院和零售药店带来竞争压力，有利于推动医药分开的实现。

患者

患者是医药供应链中的终端消费者，由于药品这种商品的特殊性，患者在医药供应链中处于弱势地位。医师和患者之间存在信息不对称，医师常常代替患者行使选择药品的权利，但却不承担患者支付药费的义务，这使患者处于被动接受的不利地位。随着医药行业改革的深入，人们对切身利益相关的医药知识越来越关注，患者也越来越趋于理性，对服务质量和价格的敏感性越来越高，患者购药行为的改变有助于推动医药供应链结构的变化，使其更加合理、更加优化、更加倾向于满足患者的利益。

医药供应链结构和药品流动状态分析

在我国当前的医药供应链中， 药品流通的主要模式包括：制药商将药品出售给一级分销商， 由一级分销商向下游销售；一级分销商将药品直接销售给医疗机构和零售药店，或者通过二、三级分销商转手销售至医疗机构和零售药店；医疗机构和零售药店作为销售终端直接向患者出售药品。

医药供应链结构

药品在医药供应链流通过程中， 医药供应链成员之间呈现“多对多”的关系。

图1 医药供应链结构

药品流动状态

医疗机构凭借在销售终端的垄断地位，逐步形成了以药养医现象。根据陈伟国（2008）的研究成果，我国药品流通过程中各个渠道的分配比率如图2所示，图中数字显示出我国医疗机构占据大量药品和资金。因此，在医药分开背景下，重构医药供应链需要对药品流动过程中的流向、流量进行调整。

图２ 药品流通在各个渠道的分配比率

药品流向

流向是指流体从起点到终点的流动方向。药品流向即为药品从医药供应链起点到终端患者的流动方向。在医药供应链重构过程中，药品流向关系主要在流通环节和销售环节发生改变。

流通环节。为减少药品流通环节，提高流通效率，一级分销商将兼并整合二、三级分销商以拓展服务范围，未被整合的二、三级分销商向专业的物流服务提供商转型。分销商作为连接上下游的关键成员，是医药供应链的核心企业，控制药品流向。从制药商出来的药品主要流向药品分销商，由药品分销商向下游销售终端配送；当药品分销商配送能力不足时，可与物流服务提供商合作，由物流服务提供商完成末端配送。药品分销商在与物流服务提供商合作时，保留药品所有权，仅向其支付一定的物流服务费用。

药品分销商的药品主要销往医疗机构、 零售药店和网上药店。网上药店由于经营模式不同， 有的药品可由药品分销商仓库直接发货，有的药品则可由线下零售药店发货。此外，由于部分制药商与医疗机构和零售连锁药店间存在直供模式，但供需双方均不具备物流能力，因此需要物流服务提供商为其提供配送服务。

图3 药品流通环节流动关系

零售环节。药品根据其用途、安全性、剂型、规格、 给药途径的不同，分为处方药（prescription drug或ethical drug）和非处方药（nonprescription drug或over the counter）。处方药必须凭借医师处方才可购买，非处方药可由患者自行判断、购买。因此，医院主要销售处方药，零售药店主要销售非处方药，而网上药店暂时不可销售处方药，处方药的使用限制在一定程度上给医药分开带来困难。为实现医药分开，医院应该开放处方，同时零售药店调整药品结构，网上药店则在政府规制下适当销售处方药。在各方的调整作用下，患者可以从以下三种购药途径中选择：①在医院的药房购药；②在零售药店购药，购买处方药需出示处方单，并且药店工作人员需对患者购药信息进行登记；③在网上购药，若购处方药，患者需在网上药店实名注册，并上传医师开具的处方单。此时，药品在销售终端和患者间的流动关系如图4所示。

图4 销售终端与患者间的药品流动关系

药品流量

流量是指流体通过载体在一定流向上的数量表现。药品流量即药品通过载体在一定流向上的数量表现。在医药供应链中，对药品流量的调整是建立在流向调整之上的。

药品从制药商出来之后，绝大部分流向药品分销商，药品分销商借助自身的物流网络完成药品销售，少部分通过物流服务提供商直接配送至医疗机构或零售药店。药品分销商的药品主要出售给医疗机构和零售药店，随着医药分开的推行， 药品在销售终端的流量将发生变化。

当医院实现处方释放时，患者拥有了自主选择购药地点的权利，更多患者选择到价格相对较低的零售药店或网上药店购药。药品的需求结构发生改变，导致药品从药品分销商到不同销售终端的流量发生变化，流向零售药店和网上药店的比例增加，流向等级医院的比例减少。流向医院的药品数量减少将导致医院药品销售利润下降，因此，医院要降低药品价格，使最终流向三个销售终端的药品数量将通过市场竞争达到平衡。处方开放与药品终端销售量的因果关系，如图5所示。

图5 处方开放与药品终端销售量的因果关系

医药供应链的药品流向、流量经过上述调整优化后，医药供应链结构如图6所示。

图6 医药供应链流程优化

在图6所示的医药供应链中，药品分销商是规模大、网络健全、物流服务能力高的大型医药流通企业，它是连接医药供应链上下游成员的关键枢纽，凭借自身较强的药品进货、销售、库存能力成为医药供应链核心企业。药品分销商通过先进的储存管理和完善的物流网络实现药品高效分销管理，在降低药品流通成本的同时，可以调整医药供应链利益格局。

在医药供应链下游，零售连锁药店将扩大规模，采用统一采购、统一配送、统一品牌标识、 统一质量管理、统一服务规范、统一联网信息系统管理等方式，建立规范化连锁药店，树立品牌形象，拓展跨区域和全国性连锁网络，从而改变药品销售终端的利益格局。

此外，批零一体化经营、网上药店经营将成为药品分销商向医药供应链下游拓展业务的创新方式，医药供应链上下游业务的互相渗透有利于提高医药供应链运营效率，降低物流成本。同时，规模较大、物流网络健全的零售连锁企业也将尝试发展网上药店，网上药店的药品价格、快捷方便的配送服务优势是其赢得市场份额的重要因素。

基于PBM监管模式的医药供应链重构模型

PBM机构是一种起源于美国的专业化第三方医疗费用管理组织，它接受保险机构、雇主或政府的委托，在制药商、药品批发商、药品零售商、患者之间起着关键作用。一个提供全面服务的PBM的职能包括协助制订药品福利计划、审查医师处方、处理药品赔付申请、制定鼓励使用低成本的通用名药和品牌药目录、开展药品邮购服务。

在医药供应链中引入PBM可以有效地控制用药质量和用药费用，这对实施医药分开具有极大的推动作用。但是，我国的医疗保险与美国的医疗保险结构不同，美国以商业医保为主、国家医保为辅，而我国则与之相反。结合医药供应链结构优化和我国的医保政策，提出了一类基于PBM监管模式的医药供应链重构模型。

图7 基于 PBM 监管模式的医药供应链重构模型

本文由安静摘编自赵林度著《医药之痛：药品安全和医药分开》之第十二章，内容有删减。

978-7-03-045906-0

《医药之痛：药品安全和医药分开》共分4部分15章，从药品安全和医药分开研究框架出发，介绍了基于轨迹追踪技术的药品追溯体系建设策略、基于SPD的医院药品物流服务模式、医药分开背景下医药供应链重构策略三部分内容，涉及基于轨迹追踪技术的药品证据链、医药供应链管理体系、药品追溯体系建设策略，基于SPD的医院药品物流服务网络、模式、管理方式，医药分开背景下医药供应链重构实施策略、利益协调机制、安全保障体系、运营创新模式等内容。本书从系统论、控制论的观点介绍了医药之痛：药品安全和医药分开内容，试图为正在“新医改”深水区探索的改革者提供一种可行的理论方法，达到为民保障药品安全、为国保驾医药分开的目的。

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