临床麻醉安全涉及诸多方面。威胁病人生命、对病人造成伤害或影响转归的有些问题可通过强化管理而避免。临床上最为困难的问题是面对病人复杂的病情无所适从、无处理措施或处理无效,成为麻醉医生讨论、争议的焦点。

临床病例

患者,男,10 岁,体重23kg。入院诊断:镰状细胞贫血(sickle cell anemia,SCA),双侧胫腓骨骨折、死骨和瘘管形成。拟择期行膝关节以下截肢术。

入院检查显示严重贫血,血红蛋白38.5g/ L,血细胞比容0.19,网织红细胞14.6% ,血小板正常。镰变实验阳性,血红蛋白高效液相色谱法测得HbS 82.0% ,HbA 10. 6% ,HbA24．8% ,HbF 3.0% 。总胆红素50μmol/ L、直接胆红素19μmol/ L,B 超显示胆囊炎。

由于患儿严重贫血,术前一天行血液置换。4 小时内以等量的浓缩红细胞悬浮液和生理盐水混合液(比例为1 ∶ 2)置换全血1200ml(相当于70% 总血量)。血液置换后测得血红蛋白80g/L,血细胞比容0．36,HbS 降为30．0% ,HbA 升至61．3% ,HbA2 6．6% ,HbF 2．0% 。

入手术室前患儿静脉注射咪达唑仑2mg,监测血压、心电图、脉搏血氧饱和度及体温,术中使用保温措施。采用丙泊酚、芬太尼、顺式阿曲库铵静脉诱导后气管插管,术中使用丙泊酚、芬太尼及顺式阿曲库铵静脉麻醉维持。并维持体温在(37.0±0.5)℃,避免可能导致SCA 急性并发症的诱因,如低氧、低血容量、低温和高血液黏滞度。手术顺利,手术时间70分钟,术中失血约300ml,术中输注乳酸钠林格液300ml、浓缩红细胞悬液1单位。术后直接拔管,使用吗啡镇痛。患儿手术恢复良好无并发症。

选题背景

正常血红蛋白包含两条α链和两条非α链,两条非α链可以是:ε(胚胎期血红蛋白)、γ(胎儿期血红蛋白F)、β(血红蛋白A)及δ 链(血红蛋白A2)。成年人红细胞中,血红蛋白A(α2β2)占95% ~98% ,血红蛋白A2(α2δ2)占2% ~3% ,血红蛋白F(α2γ2)占2%。

SCA 主要发病地区是非洲、美洲黑种人,也见于中东、欧洲南部、印度、巴基斯坦和加勒比海等地区。近期统计显示非洲每年新出生230 000 名患者,北美为2600 人,欧洲为1300人。SCA 是一种遗传性异常血红蛋白S(HbS)形成所致的溶血性贫血,是常染色体显性遗传性疾病。第11 号染色体β 基因簇第6 位密码子的胸腺嘧啶被替换为腺嘌呤时,正常的血红蛋白A(HbA)β 链带负电荷的谷氨酸被电中性的缬氨酸替代后形成了异常的HbS。父母均为杂合子,其子女有1/4 为纯合子,纯合子(两条β 链均变异)的镰状细胞疾病称为镰状细胞贫血,HbS 占血红蛋白75% ~95% 。杂合子(一条β 链变异)的镰状细胞疾病称为镰状细胞性状(sickle cell trait,SCT),患者同时有HbA 和HbS 的占20% ~45% 。SCA 诊断可通过新生儿疾病筛查(neonatal screening),父母为高危人群者,可在胎儿出生前基因检查。

与SCA 出现的血红蛋白S 不同,另一个常见的血红蛋白疾病———地中海贫血,则是由于α 或β 血红蛋白基因的缺失或变异导致血红蛋白合成时受损或缺失一条或多条的α 或β 链。但SCA 患者出生时并不表现镰状细胞贫血症状,因为胎儿出生时血红蛋白两条非α链中γ 链占多数,且新生儿有大量的血红蛋白F(HbF)。随着婴儿的发育和生长,γ 链逐渐被β 链取代,多数患者在生后6 个月内逐渐呈现异常症状。

在氧分压低的毛细血管区,HbS 不稳定并快速降解,溶解度锐减而成半凝胶状态,红细胞扭曲成镰刀状,叫做镰变。镰状细胞变形性差,不易通过毛细血管,使毛细血管内血流减慢,引起组织缺氧,组织缺氧又可加重镰变过程,形成恶性循环。血流缓慢、镰状细胞聚集可引起血管闭塞。血管闭塞可出现在身体任何部位从而导致疼痛和组织器官损害。然而,患者临床表现差异大,并且治疗困难。

最主要的临床特征是慢性溶血性贫血、广泛的血管病变、进展性器官损害和急剧恶化。常见的两种急性并发症是血管闭塞引起的疼痛危象和急性肺部损伤引起的急性胸部综合征。多数病例由于在幼儿时期脾脏反复微血栓纤维化而失去脾脏防御功能,导致细菌感染的风险增大。慢性溶血性贫血、黄疸、胆石症和生长及性成熟迟缓。部分患者有肺动脉高压、男性阴茎异常勃起和腿部溃疡。患者还可能出现其他并发症,如增殖性视网膜病变、脑血管意外、肾功能不全及心力衰竭。

治疗选择

由于SCA 的主要特征是贫血和血管病变导致的器官损害,因此患者除表现贫血以外,因器官受到不同程度的损害,不同患者的临床表现可能差异很大,给这类患者需行手术带来困难。围术期的挑战在于:①决定哪些病例需要输血或血液置换,以及输血的量或血液置换的程度;②预防SCA 术中并发症和及时处理急性并发症。

术前输血或血液置换

严重贫血者应输血至Hb80 ~ 90g/ L;严重并发症者,则血液置换至HbS30%以下。准备手术的患者,中低风险手术仅需输血Hb 达100g/ L,高风险手术如颅脑、心胸手术,术前常需血液置换至HbS 30%。血液置换分为全自动血液置换和人工血液置换。实施人工血液置换时,患者通过动脉放出血液,静脉输入等量的浓缩红细胞液和生理盐水,置换速度根据患者的耐受程度而定,置换的量则依据预期HbS 值而定,通常是HbS 降至30% ~ 40% ,Hb达100g/ L5。也可采用分步人工血液置换,第一步:成人放血500ml(小儿放血5 ~ 10ml/kg),输入生理盐水;第二步:成人放血500ml(小儿放血5 ~10ml/ kg),输入等量的浓缩红细胞液,如成人5U 浓缩红细胞液;重复第一步和第二步直到达到预期目的,通常需要3 ~4 次。对于初次行血液置换患者,浓缩红细胞液的准备量应为患者红细胞总量的1.5 倍。输血或血液置换对脑血流异常有脑卒中危险的儿童患者有预防作用,对脑卒中的再次发生也有预防作用。一般患者行低风险手术时不必输血。但高风险手术如心脏手术,输血或血液置换可使HbS 降至30% ~40% 及以下。在我们所讨论的病例中,患者严重贫血,血液置换的目标是将HbS 降至30% 以下,但血红蛋白值仅升到80g/ L,要进一步升高血红蛋白值,可在手术中输血补充。

SCA 患者输血容易产生同种免疫(alloimmunization),因此应扩展血型配对,不仅ABO血型相符,其他如Rhesus 及Kell 血型也应考虑。反复输血或大量输血可使血清铁超负荷,需要考虑使用螯合血清铁的药物治。

麻醉处理

1．  术前评估　

术前已确诊SCA 的患者,应了解既往病史并确定是否存在其他系统并发症,了解器官受累的程度。最常受累的器官为肺、肾脏和脑。因SCA 可导致广泛的血管病变,其他器官的评估则应根据患者病史和临床表现决定。基本检查包括血常规、胸片、尿常规。心电图、肺功能、血气分析等复杂检查则应视病情而定。血红蛋白电泳法或血红蛋白高效液相色谱法可用于检查HbS 所占的百分比。

2．  麻醉方法的选择

神经阻滞、椎管内麻醉、全身麻醉均可选择应用,具体取决于手术的种类和患者的病情。有慢性疼痛的患者,多长期口服阿片类或其他镇痛药,出现一定的耐药性,SCA 患者药物代谢与正常人不同10,术中镇痛用药剂量应采取个体化。

3． 麻醉处理注意事项

(1) 禁食的患者术前2 小时可饮清亮液体或静脉补液。围术期应充分补液。

(2) 保证围术期足够的氧供,术中吸氧浓度可大于50% 。

(3) 麻醉中应保持体温的稳定。

(4) 术中应避免造成酸中毒的病因。

(5) 做好术后镇痛,易行早期术后活动。

SCA 急性并发症的处理

1．  疼痛危象　

镰状细胞聚集阻塞血管,引起血管闭塞性疼痛。疼痛可表现为急性腹痛、胸痛、背痛、骨痛、关节痛等。一些患者的疼痛仅需口服镇痛药,但严重患者需住院使用多种复合的镇痛药,静脉或自控镇痛泵使用阿片类药物,如吗啡是常用的药物,可联合使用其他镇痛药,如对乙酰氨基酚、非甾体类镇痛药、小剂量氯胺酮。区域阻滞如硬膜外阻滞对一些部位的疼痛是一种很好的镇痛方法。吸氧、补液、心理支持有助于疼痛的治疗;治疗同时应检查有无感染或其他并发症如急性胸部综合征,因为这些因素会加重疼痛危象。

2．  梗死型危象

血管闭塞性除引起疼痛,还可导致组织缺氧,相应脏器梗死,梗死可发生于全身各部位。常见的多次脾脏梗死后脾纤维化缩小,也称自身脾切除。肾脏梗死可出现蛋白尿。脑血管梗死出现脑卒中。股骨、肱骨头血管闭塞导致骨坏死。治疗上尽早诊断,根据不同的情况个体化治疗。

3．  急性胸部综合征

急性胸部综合征是特指与SCA 相关的急性肺部损伤。早期使用肺活量计、支气管扩张剂、吸氧、补液、输血或血液置换、镇静、镇痛、抗生素应用均有助于治疗。NO 和激素的应用有助于改善预后。

争议领域

(1) 患者均有不同程度的溶血性贫血,围术期输血能否预防术后SCA 并发症的发生率存在争议。此外,什么情况需要输血或血液置换,输血或血液置换应使血红蛋白值达多少及HbS 比例应降低到多少等均存在争议。多数研究者认为围术期输血并不能减少并发症,反而增加了输血本身抗体产生、铁超负荷等并发症。

(2) 血管闭塞是SCA 患者另一基本表现,如何用药物预防或治疗血管闭塞也存在争议。最近,Charneski L 等回顾了历年抗血小板及抗凝药,如阿司匹林、双嘧达莫、噻氯匹定、肝素、低分子肝素、维生素K 拮抗剂在SCA 的预防治疗作用,作者发现多数研究设计欠佳,小规模并未设对照组,没有证据证明这些药能有效预防治疗SCA 血管闭塞作用,不应单独应用以上药物来预防治疗血管闭塞。然而,有研究结果建议低分子肝素类药亭扎肝素钠有治疗血管闭塞作用。

(3) 术中麻醉处理:低氧可加速镰状细胞的聚集,是围术期SCA 患者病情恶化的诱因。但无证据显示围术期高浓度或长时间的吸氧有益。过高浓度吸氧会短暂抑制骨髓的造血功能。

由于含HbS 的血液黏滞性大,患者肾脏浓缩尿液的功能常受损,一般认为围术期应充分补液。但镰状细胞的脱水常是因细胞受损导致,而并非由渗透压变化所致,因此补液并不能完全解决镰状细胞的脱水问题和避免镰状红细胞的镰变。

一氧化氮(NO)是一种强效的血管扩张剂,术中吸入NO 是否有助于SCA 患者的治疗也存在争议。Head 等研究表明吸入NO 后疼痛评分显著降低，但另一项多中心的研究显示与对照组相比,吸入NO 72 小时组的疼痛评分、镇痛药用量、急性胸部综合征发生率、住院日期等均无显著差异,表明吸入NO 不能有效治疗疼痛危象，因而NO 对SCA 的效益仍有待于进一步研究。

作者建议

对于SCA 患者的麻醉,应该做到以下几点:①熟悉SCA 的发病机制。②术前评估患者并发症的发生、用药史及各脏器的功能。③根据手术的危险度和脏器受损害的程度,决定增加哪些监测项目。④术前禁食患者应避免脱水。⑤围术期输血应谨慎,高风险手术或出现严重并发症时才考虑输血或血液置换。⑥术中应避免低氧血症、低血压、低血容量、低温、酸中毒等可能诱发严重并发症的因素。⑦术中慎用血管收缩药;患者对镇痛药等其他药物的代谢率与正常人不同,应个体化用药。⑧SCA 患者并无哪种麻醉方法禁忌,但区域麻醉可提供良好的术后镇痛,在麻醉方式的选择中考虑首选。⑨术后应充分镇痛,早期活动,避免肺部感染及其并发症。

本文摘编自李立环 彭勇刚主编的《临床麻醉学热点——心血管问题剖析》一书。

临床麻醉的热点问题可涉及各个方面,但对病人安全威胁最大的为循环问题,即心血管事件。心血管事件发生的原因错综复杂,临床表现各式各样,有时隐匿、有时来势凶猛。本书由中美两国60 余位具有丰富临床经验的麻醉医生编写而成。针对临床麻醉中最受关注、最为复杂的心血管问题深入解析,共享知识和经历。全书共55 章,每章从临床疑难病例入手,分别从临床背景、文献循证、该领域争议焦点、专家意见及作者建议层面解析心血管手术和非心血管手术麻醉中对患者安全威胁最大、处理最为棘手的循环问题。内容涉及术前准备、心血管药物及监测;心血管手术临床麻醉;心脏病患者非心脏手术麻醉及循环支持和重要器官保护四个方面。

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