一位48岁的女性，3个月前在院外因反复发热诊断普通感冒，给予阿莫西林、头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星等静滴后症状缓解。就诊时中性粒细胞78.7%。但其X线胸片和CT显示，心脏和肺脏上扎着一根针(图1、图2)。

图1  X线胸片示左下肺及心影内可见短棒状金属异物影；超声提示心脏内21mm×11mm并伴有赘生物钙化的团块。边界不规则，回声不均，部分有钙化，占位性病变活动度较大

图2  CT显示左肺及心脏左室游离壁有针状异物，左下肺心缘旁可见条状金属密度影，周围少量渗出性改变

该女士在20天前曾一过性意识丧失，持续时间约4min，伴大便失禁，不伴抽搐、口吐白沫、手足挛缩等，经数分钟后意识逐渐恢复。第2天于当地医院行头颅CT示“额颞区缺血”，未做特殊处理。

这位女士因异物可能存在感染性心内膜炎，血培养也提示链球菌感染。但该女士因没有典型寒战、发抖等相应症状，以致院外误诊为普通感冒。该女士应该做手术取出异物，但麻烦的是，入院第3天患者出现左上肢麻木伴嘴角歪斜，予以行头颅CT示右侧额叶多发脑梗死，左侧基底节区多发腔隙性梗死灶，考虑为新发脑梗死。

在5天后，该女士行外科手术，取出赘生物及窦道中共去除三段金属异物(图3)。

图3  A.三段金属异物；B.赘生物

术中医生看到，金属异物于前乳头肌根部，穿过左室游离壁至肺形成钙化窦道,并于心腔内乳头肌根部及心包侧形成赘生物。异物周围形成约6mm的组织坏死区，该坏死区的心内膜平滑性亦受损，与金属异物一起，成为细菌附着及血栓形成的始发地。

该患者术后继续接受抗感染治疗，1个月后恢复。该患者即使没有脑梗死，其实也能够确诊感染性心内膜炎。因赘生物中已出现钙化改变，考虑其性质为陈旧性病变，故本次脑栓塞的栓子来源与新出现的反复感染相关的赘生物形成有关。

讨  论

想到心脏里有针，很多人会直觉地认为，肯定是凶杀案。早在1978年，上海一家医院曾收治一位患者，是一位男性64岁病人，不规则发热1个月。医生检查认为是慢性败血症。经用大量抗生素治疗，却无效而死亡。尸体解剖发现，死者右心腔内三尖瓣上,竟斜插着一枚7号缝衣针。

针长2cm，针尖刺向心室腔，针尾在心房腔内。针的表面不光洁，已发黑，针与瓣膜牢固粘连，不能轻易拔去，证明在心脏里已有较长时间。医生询问了死者家属，了解到死者生前没有明显外伤史，身体表面亦无明显瘢痕。后来发现，死者的儿子是裁缝。而死者生前睡觉的床头，插着十多枚缝衣针。医生们对他的死因做出如下推论：患者可能在床上翻身时，凑巧被缝衣针刺入颈部，而他年岁大了，反应迟钝，未能感觉出来。随后，缝衣针随着肌肉的活动而逐渐移入小静脉，又随血液循环而进入腔静脉，到达右心房，最后山于心脏的节律性收缩，致使缝衣针刺在三尖瓣上。

显然，正是这枚普通的钢针，造成了三尖瓣的表而不光滑，血流的机械性冲击和接触，使细菌渐渐在这粗糙面上磨集起来，继而引起亚急性细菌性心内膜炎，造成败血症而死亡。

国外还有病例报道，一个10岁儿童，无明显外伤史，就诊前一年半有发热、寒战症状。用抗生素治疗后，一年半中无任何症状。此次就诊前三天，发热、寒战症状复发，再使用抗生素却无效。经检查发现，肺部充血，肺内有小血栓，并发现心脏内有2cm 长的金属异物。打开胸腔后发现，其右心室内有一灰白色坏死组织，中心部有一枚2cm 长的锈针。针被取出后病孩不久即恢复健康。

有时候针也可以跑到肺脏中。有一位17岁少年，自己在左上臂静脉内插入3枚5cm 长缝针，一周后感觉胸痛。经X线检查，发现左侧肺门有1枚，左肺下叶有2枚。他拒绝手术治疗，而后施用抗生素，感到毫无不适。

一个月后，用X线复查，发现3枚针中有2枚已在胸壁上，然后做一小手术即将2枚针取出。此针由手臂静脉经腔静脉至右心房，再到右心室,，经过肺动脉到肺组织,，最后窜到胸壁皮下。幸运的是3枚针竟然一枚也未刺入心脏。

2002年，湖南临湘五羊刺绣厂里，45岁的刺绣女工有腰肌劳损和肩周炎等多种疾病。为了省钱,，她就找到一个老中医进行针灸。没想这一试，效果竟然很不错。此后，每到病痛发作的时候，她便自行针灸。针灸所用的针是一种很昂贵的物品，她便开始尝试着用大大小小的缝衣针来代替。

有一次，在锁骨附近的穴位进行针灸时，她一不留神，这根缝衣针竟一下被扎得没有影了。家属赶紧把她送到医院做手术，结果在缝衣针失踪的部位没有找到缝衣针。

后来她出现胸痛，呼吸困难。赶紧送到大医院，医生再次通过X线和CT扫描对患者的肺和心脏进行检查，结果发现，这根4cm 长的针竟藏着这位女士的右心室里。

给她做手术的医生说，“一个女工不可思议的行为,给她自己带来了一场致命的危险。”

本文由小编摘自 杨跃进 杨进刚主编的《GAP-CCBC 精彩病例荟萃（2017）》一书中由中国医学科学院阜外医院叶邵东所做《插在心脏上的针》一文，内容略有改动。

ISBN：978-7-03-050467-8

《GAP-CCBC 精彩病例荟萃（2017）》共收集整理了60余例心血管系统疑难、复杂及特殊病例，诊疗过程完整，清晰地阐述了这些临床较为特殊的病例的临床特点和诊断思路，以及防范误诊误治的措施及诊疗最新进展。

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