行为的改变与重塑

                 --- ---强迫症患者的个案研究

摘要：心理学研究中一重要的内容是帮助行为异常的人改变和重塑行为，使其能够正常的生活。强迫症是神经症的一种，它的主要症状是以反复出现某些观念和某种行为为特征。对目前的心理学方法认知行为疗法、精神分析疗法、森田疗法做简单介绍的基础上对强迫症治疗过程的关键点做分析。

关键词：强迫症；临床表现；原因和发展；行为的改变与治疗

病例：于某，女，23岁，大四英语系，现就读于河南某一私立本科院校。初三的时候开始怀疑自己右侧手部有骨骼移动，曾自我表述为“不想的时候挺正常的，一想起这事就感觉骨头移动了，感觉自己变形了，瘦了，很丑。”后来发展到俩只手都出现此症状，严重影响情绪，以至于不能正常的专心于学习，于是告知父母去医院检查无器质性病变，是心理作用。然而症状依旧存在，父母朋友都无法理解，有的甚至取笑，只好自己承受痛苦与煎熬，高中后一直伴随，发展为脸部肌肉甚至全身：“想到哪就觉得哪里有变形”“其实我后来也知道自己想象的原因，但控制不住，越是不让自己想越是出现”她很相信心理学的知识，自己查阅资料了解情况，并一直接受咨询意见。但性格内向、敏感，追求完美，大学期间常因宿舍同学的目光或是一句话而耿耿于怀，归因于自己变形：“她夸我牙整齐，后来我就很关注牙，吃饭都受到影响，不知道如何嚼东西，怕对它有伤害”“别人说我不好的我会介意，说我好的我又怕失去而在意，结果会让情况更糟糕，我这是怎么了？为什么别人看来很正常的事我都要想很多，很受折磨，我努力了，但还是会出现”……目前忙于考研，状态处于稳定期，出现频率非常少，有很大进步。

1．临床表现

强迫症，又称强迫性精神症，是一种青春期的高发症状。它的显著特征是患者会自我强迫地重复出现某种观念或做出某种行为。与其他某些精神病强制性思维与动作不同的是，强迫症以有意识的自我强迫与有意识的自我反强迫同时存在为特征，患者明知强迫症状的持续存在毫无意义且不合理，却又不能克制地反复出现，愈是企图努力抵制，愈感到紧张和痛苦。

强迫现象有三个特点：①主观上受强迫的体验；②主观上感到必须加以有意识的抵抗；③有症状自知力。三者同时存在，任缺其一便不是强迫症。尤其是青少年，正处于身体和心理的发育期，加上日益加重的学习压力和社会压力，很容易患上强迫症。?

于某的行为表面看是疑病行为，但实质却是强迫性所导致和加剧的，整个过程无论是行为上、思想上、情感上、认知、人际还是自我评价上都表现出强迫症状。

1.1．行为的表现

强迫症的显著特征是患者会自我强迫地重复出现某种观念或做出某种行为。于某先前的对身体变化的反复错觉感知，虽然不愿意出现，知道是自己在想的原因，但就是控制不住的这样想、去感受身体的变化，来验证自己的恐惧。还有之后泛化到吃东西时的小心翼翼，以至于不能正常的咀嚼，越暗示自己不要注意，越是控制不住的去注意嘴巴的变化，注意吃饭时咀嚼的动作。

1.2．思想的表现

患者知道自己行为的原因，用心去控制自己却总是失败，患者在企图自我控制和控制失败后继续重复的现象中挣扎，由于这些重复出现的想法和行为往往是患者认为不正常或不该有的，因此患者会陷入一种自责、自卑的漩涡中而难以自拔，进而造成患者精神上的异常紧张、痛苦和焦虑。

1.3．情感上的表现

强迫症患者敏感多疑、细心、追求完美，稍有瑕疵便小心翼翼，耿耿于怀。于某就是很敏感的体会过一次或许真正的手部不舒服的异感，便敏感怀疑自己有大病，并细心观察强化自己的体会，越是想让自己完美，越是注意一丁点的瑕疵，越是丢不掉心中的包袱。

1.4．认知上的表现

强迫症患者都有认知能力，往往知道自己的想法做法是多余的、甚至可笑的、无法理解的，但就是没法控制克服。于某就深知自己想的太多才深陷其中，所以很积极学习心理学知识并勇于求助心理医生帮助解决问题。

1.5．人际上的表现

由于强迫现象时间久后会在一定程度上泛化与生活之中，所以会影响到人际交往。于某强迫症状引起自卑痛苦，敏感于别人的评价， 不经意的言论或许会让她联想很多，所以大家说话会很注意。她的强迫行为也会引起周围人的反感或同情，进而影响与她相处的态度。

1.6．自我评价

觉得自己和别人不一样，别人觉得很容易的事，自己却深陷其中出不来，有受迫的体验，不可自拔，懊悔、埋怨、气愤、自卑。觉得上天对自己不公平，寄希望于有人可以拉她一把，指明出去的路，好早日摆脱痛苦。所以自我评价较低。

2．原因和发展

强迫症形成的两个阶段

第一阶段：

当某一想法、观念、事物或情境与自身的焦虑、痛苦或恐惧同时出现时，这些想法、观念、事物或情境就与自身的焦虑、痛苦或恐惧联系在一起了，通过条件反射，这些想法、观念、事物或情境就具备了使人焦虑、痛苦或恐惧的能力。当这些想法、观念、事物或情境具有闯入性，就是不可预知的无法控制的闯入我们的大脑时，就形成了强迫思维。

第二阶段

为了缓解这种焦虑、痛苦或恐惧回避和逃避行为就产生了，而且如果回避和逃避行为成功的缓解了这种焦虑、痛苦和恐惧，这些行为就会得到强化，一直保持下来。如上面所说，强迫思维往往具有闯入性质，所以很多引发强迫思维的情境难以真正回避，这时就会采取更为积极主动的方式，比如仪式行为，来缓解焦虑、痛苦或恐惧，这些仪式行为也因为能够暂时缓解焦虑、痛苦或恐惧而持续存在，我们就会认为这些仪式行为是缓解焦虑、痛苦或恐惧的唯一的有效方法。最终形成强迫行为。

2.1．强迫症的心理模型 

强迫想法和焦虑有关；强迫行为（外显的或隐匿的）是随意行为，旨在减轻焦虑和不适，但焦虑减轻导致强迫被强化；为了防止发生强迫想法和焦虑，症人常有回避行为，但回避行为阻止了对焦虑想法和暴露。根据上述心理模型。治疗策略应当是促进症人对恐惧刺激的暴露，同时又鼓励他们会议上暴露的仪式和认知回避而不易发现，这就需要医生进行全面细致的检验和评估。 

2.2．性格

某些强烈的精神因素作为起病诱因，强而不均衡型的人易患本病，其性格主观、任性、急躁、好胜、自制能力差，少数患者具有精神薄弱性格，自幼胆小怕事、怕犯错误、对自己的能力缺乏信心，遇事十分谨慎，反复思想，事后不断嘀咕并多次检查，总希望达到尽善尽美。在众人面前十分拘谨，容易发窘，对自己过分克制，要求严格，生活习惯较为呆板，墨守成规，兴趣和爱好不多，对现实生活中的具体事物注意不够，但对可能发生的事情特别关注，甚至早就为之担忧，工作认真负责，但主动性往往不足。 

2.3．遗传

家系调查发现患者的父母中有约5%～7%的人患有强迫症，远远较普通人群高。另外由于人格特征主要受遗传的影响，而人格特征又在强迫症的发病中起一定作用，故也提示强迫症与遗传有关。在临床上也观察到，约2/3的强迫症患者在病前即存在有强迫性人格。强迫性人格的特征是，胆小怕事，谨小慎微，优柔寡断，严肃古板，办事井井有条，力求一丝不苟，注重细节，酷爱清洁。 

2.4．心理社会因素

精神分析学派认为，强迫症是强迫性人格的进一步发展。行为学家则认为，强迫症的产生是由于刺激——反应出现过多重复导致焦虑，使中枢神经系统兴奋和抑制失调，从而导致异常习惯的形成，病理性认识和反射的建立，使冲动、思维和行动拘泥于固定的行为学习模式。 

在处于发育期的青少年，生理发育迅速，在与竞争激烈的社会交往中出现的不适应现象，可引起强迫症状的产生。工作紧张，家庭不和睦及夫妻生活不尽人意等可使患者长期紧张不安，最后诱发强迫症的出现，症状的内容与患者面临的心理社会因素的内容有一定的联系。意外事故、家人死亡及受到重大打击等也使患者焦虑不安、紧张、恐惧，诱发强迫症的产生，症状的表现形式与精神创伤有直接的联系。 

2.5．生化

有人认为强迫症患者5-HT能神经系统活动减弱导致强迫症产生，用增多5-HT生化递质的药物可治疗强迫症。 

3．行为的改变与治疗

强迫症的本质是心理上的自相搏斗，因此，治疗强迫症一般应采用心理治疗为主、药物治疗为辅的方法。

目前在临床上用于治疗强迫症的主要心理方法有: 认知疗法、行为疗法、分析疗法(含弗洛伊德精神分析疗法、荣格心理分析疗法和拉康精神分析疗法)、钟氏认知领悟疗法、认知行为疗法、森田疗法等等临床上和学术界存在两种观念倾向: 一种观点认为: 认知疗法也好,行为疗法也好,分析疗法也好等等,主张做单一的治疗。这对于形成患者稳定的心理和人格结构以及开展必要的深入研究等都具有重要的心理学价值和意义。梁兴等(2003)运用精神分析法治强迫症的研究指出,强迫症病人被潜在的无意识动机驱使着,而自我却不能觉察。不能意识到他们的病症和心理冲突的关系。这种无意识动机却在影响人的工作、学习和生活,人的现实情感被破坏,主观意志无法解决它。为了保护自己,病人便以症状为代价来缓和内在冲突。通过自由联想、释梦和解释移情,修通和破除病人的阻抗,让病人体验和感受症状的幼稚、可笑和愚蠢,真正地产生内在的感悟,症状便失去了存在的意义；

另外的一些文献报道认为,行为疗法对强迫性神经症有明显的效果,指出强迫症可用暴露疗法成功地进行治疗。但是也有研究者提出,使用暴露疗法治疗强迫症须格外谨慎,因为如果暴露的程度为病人所不能容纳或接踵而至的情形使治疗师不能承受时,治疗将会面临危险在有关强迫症的临床治疗实践中；

也有人主张综合性地使用两种或多种心理疗法,甚至主张还可以结合药物治疗,首先以解决病人的问题为近期目的。庞道记等(1998)在其对少儿强迫症的心理治疗研究中指出,认知疗法和行为疗法是治疗强迫症的有效方法。陈远岭等则(1994)在其有关的研究报告中对强迫动作的认知行为治疗做了具体的操作指导性介绍。宫翠风等(2004)对钟氏领悟疗法合并药物与单纯药物治疗强迫症进行了比较研究,结果认为:钟氏领悟疗法合并药物治疗强迫症疗效显著,优于单纯使用药物治疗,病人容易接受。另外还有张向阳等(1994)研究报道了森田疗法治疗强迫症具有较好的疗效。但也有学者报道在森田治疗中绝对卧床期出现大量幻听、不得不中止。王旭梅等(2001)通过运用心理治疗、药物治疗等整合型心理治疗对强迫症的精神病理和治疗方法进行了研究,认为以行为疗法,特别是强制性行为矫正、精神分析疗法、认知疗法和森田疗法为主,以环境疗法和药物治疗为辅的这种折中主义心理治疗对强迫症的治疗是有效的。马晓军等(2002)通过运用森田理论、集体心理治疗、认知行为合并药物治疗的方法,对综合治疗住院的强迫症患者的疗效进行了分析研究,认为综合心理治疗不仅能减轻强迫症状,改善焦虑,而且能减轻恐怖症状、改善人际关系,该心理治疗模式适应于住院病人,可推广应用。??

3.1．药物治疗

主要使用具有中枢神经系统回收阻断作用的药物，以及某些抗焦虑剂，如三环类抗抑郁剂、单胺氧化酶抑制剂，但应在专科医生指导下服用。

3.2．手术治疗。

对极少数症状严重、久治不愈的患者，可通过脑部手术得到治疗。?

3.3．心理学方法

3.3.1．认知行为疗法：

（1）系统减敏法(脱敏法)是按照系统程序，运用“对抗”原理循序渐进地让患者逐步减除过敏的情绪或行为反应。系统脱敏法治疗包括个步骤肌肉放松训练,使患者在短时间内可以比较容易地进人全身放松状态建立恐怖或焦虑的等级层次,这是进行系统脱敏疗法的依据,因而咨访双方一定要共同商定,细化层次分级脱敏练习、庄放松状态下,想象或体验感到焦虑或恐怖的事件从最低层级到最高层级直到适应为止 。?

（2）泛滥治疗的基本原则和脱敏法恰好相反，病人将在突然之间面对大量的自己所惧怕的情况(对象)，甚至于过分地和这些惧怕情况接触。这种“泛滥”而来的刺激会对患者造成猛烈冲击，使病人无法产生通常的“惧怕”的心理反映，当忍耐过短暂的紧张后，便会不再惧怕。但是由于这种刺激是突然间面临的，有些患者会承受不了，反而产生极度恐慌，因此泛滥疗法在选择治疗对象时要特别注意，同时要让患者有一定的心理准备。?

（3）心理分析并借助沙盘(有的地方叫箱庭疗法)、绘画和舞蹈等投射分析技术, 对各种神经症(包括强迫症)的治疗可谓我国较新的临床尝试。探索强迫症病人的沙游诊断及其沙游特征,强迫症病人的情结及情结分析等,都表现出这一临床研究在纵向上的深度。但相关的理论研究成果报道还不多。

（4）宣泄疗法，即让患者说出自己紧张情绪的缘由，也是一种有效的心理疗法。针对发病基础进行治疗，是治疗强迫症的首要原则，很多患者的强迫症与过去的不幸遭遇和曾受到的心理创伤有关。把内心的痛苦、恐惧以及紧张情绪尽情地发泄出来，也就降低了恐惧，缓解了紧张。?

（5）思维阻断法。思维阻断法是在患者想象其强迫观念过程中,通过外部控制的手段,人为地抑制并中断其思维,经过多次的重复促使强迫观念症状消失。首先帮助患者纠正强迫性怀疑、回忆、穷思竭虑等非理性的认知,然后学做放松练习。让其熟练掌握放松技术,要求在较短的时间达到全身放松的程度。在前期准备工作的基础上进行思维阻断法治疗。

（6）暴露疗法和反应预防 。暴露疗法使患者面对引起焦虑的物品和环境 反应预防要求患者推迟、减少甚至放弃能减轻焦虑的行为,尽可能抑制强迫行为。起初治疗者和患者必须制定一个特别的激发焦虑的计划,通过会谈在治疗室内指导患者如何去做,以后通过家庭作业让患者单独去做,并逐步增加难度。有效的暴露疗法和反应预防一般需要次会谈和长时间的家庭作业。

3.3.2．精神分析疗法

主要通过自由联想、梦的解析和积极想象等技术挖掘患者的无意识动机和欲望 以及所遭受的精神创伤,然后进行合理的解释,让患者领悟到症状的真正意义，从而调整精神活动,逐渐建立新的行为模式。

3.3.3．森田疗法

森田将具有疑病、易焦虑、完美理想主义特征的人格特质称作神经质,提出 了“疾病二神经质 偶发事件机会”的学说。森田认为神经质的治疗要点是陶冶神经质素质和破坏精神交互作用。要达到此目的就要对症状“接纳客观、为所当为”。森田疗法是基于人本性的一种心理疗法,它强调治疗过程中患者的“自动性萌动”,悟到对症状采取“顺应自然”的态度时便可放弃症状,这也是森田疗法的理论基础，让患者学会对症状置之不理 ,以积极有益的活动代替强迫行为。

3.4．自身性格和生活上的调节。?

3.4.1．认知调整——强迫症并不可怕?

我们说过，强迫症的本质是心理上的自相搏斗，治疗强迫症就是要以个人意志战胜恐惧心理，即所谓“知己知彼，百战不殆”。治疗的关键是要对强迫症有正确的认识，许多患者对强迫症状产生疑病观念和紧张情绪，这在增加了心理负担的同时又使强迫症加重。所以，患者首先要了解有关强迫症的知识，包括产生的原因、性质、结果及治疗的各种措施，这样就会消除顾虑，树立战胜强迫症的信心，并积极主动地配合治疗。?

3.4.2．性格调整——换个角度去思考?

强迫症患者的症状只是一种表面的现象，真正起作用的是他们的强迫性人格，即不良个性和思维方式。因此，强迫症患者要有意识地努力克服任性、急躁、好胜等性格，改变过于刻板、过分认真的做事方法，不要过于钻死理，换个角度去思考，事情往往会有想不到的转机。同时树立信心，勇敢乐观地面对挫折。?

3.4.3．不做完美主义者——相信努力就好?

世界上并不存在十全十美的人和事，只要努力了，对自己来说就是最好的。强迫症患者应承认和接受自己有犯错误的可能，对生活、对学习也不应太苛刻，追求极端完美只能适得其反。同时在看问题时不可太绝对，要学会相对比较，同时保持乐观的心态。?

3.4.4．转移注意力——做自己更感兴趣的事?

当患者反复进行强迫思考和强迫行为时，思维会专注于一点，这时最重要的是想办法转移注意力，尽快脱离现实症状，摆脱痛苦。例如，一旦处于容易使自己产生强迫联想和回忆的环境中时，就开始阅读自己感兴趣的小说或听音乐，这时注意力全都集中在小说或音乐上，就可能会忘掉经常联想的事情。?

3.4.5．调整生活状态——学会自我放松?

强迫症患者应适当地的调整自己的生活状态，如积极参加各种文体活动，这样不仅使枯燥的日常生活变得丰富多彩，同时也减轻了生活、学习上的压力，进而引发强迫症的恐惧和焦虑情绪也就会逐渐减轻。?

同时，患者在每天晚上入睡前或出现症状时，可以深呼吸放松情绪，在缓缓地吸气和呼气的同时，在心理进行默数次数，即“数息”，这样就可以排除杂念，心平气和，达到放松的目的。?

有一点需要说明，对强迫症的治疗不能采取硬性对抗措施，要进行循序渐进的引导。比如在初级阶段，当患者强迫自己注意自己的身体变化时不要强行阻止，这样只会增加患者的心理压力，而强迫症的症状严重性是和压抑度成正比的。当患者在治疗过程中逐渐弄清楚自己症状的原因和本质以及治疗措施后，就会渐渐有意识地减少强迫行为的次数。因此，在患者逐渐恢复自我控制能力时，再加以适当的劝导，效果会更佳。?

3.4.6．改善心理防御模式

心理防御机制是一种潜意识的心理机制，可以通过行为间接地了解到。它是自我用来驱赶那些能引起个体焦虑的性和攻击的冲动、欲望和想法的方式，被认为是一种持久的和重要的个体应对方式，是自我在调节主客观之间的冲突中发展起来的，对处理内心冲突的痛苦具有重要作用。本研究发现强迫症患者与正常人的防御方式明显不同，强迫症患者过多地使用不成熟防御机制，如投射、潜意显现、幻想、退缩、解除、伴无能之全能、被动攻击、分裂、期望，较少的使用幽默防御机制。这种防御方式不是一种积极面对、处理应激的方式，而是一种妥协解决问题的方式，即是以一种相对可以忍受的焦虑代替无法直接承受的焦虑的方式，故表现出强迫症状。所以患者应注意养成积极的心理防御模式。

4．强迫症行为改变的重点分析

4.1．人都有强迫倾向

所以强迫症患者应该放弃不要一丝的强迫观念出现的完美主义愿望，因为你抱着它不放，生活中这些必然的强迫就会与你的强迫症结合起来加重你的症状，这也是为什么强迫症难以跟除的原因，因为强迫是根本就无法彻底根除的。

其实强迫症给我们最大的痛苦不是强迫的观念或行为，而是伴随着这些观念和行为出现的焦虑、紧张和不安的情绪。所以要想治疗强迫就不要将症状视为大敌，而要接受症状，只有这样，你才不会把症状看得那么重要，症状不重要了情绪才会平静，而只有情绪平静了才会反过来使症状得到缓解和消失。

 4.2．强迫的泛化

也就是说最开始我们强迫的只有一个观念，但到后来，强迫的观念越来越多，一个接着一个地强迫，它们可能是同时强迫，也可能是一个替代一个地强迫。强迫泛化的原因首先得有人格说起，一般来说患有强迫症的人都是比较内向的，同时又完美主义、敏感和固执的。而在患上强迫症后，由于症状的原因使得原先人格成分中的敏感跟加敏感，所以产生泛化。当然如果从行为的角度来说是因为形成了一种强迫的习惯。从心理分析的角度来看，泛化其实就是心理冲突持续得不到解决的一种表现。

首先我们要意识到泛化的存在，当出现泛化的时候，不用去理睬这些让你反复想的观念，而应该该做什么就去做什么，那么泛化就不会影响你。当然有的时候这些泛化的强迫观念表面上看是很正确的，给人的感觉是不去想是不行的，但你要记住，这是个陷阱，只要你一去想它，那么你就又陷入了强迫的怪圈。

4.3．多想少做与少想多做

对强迫症的解释，其实可以用多想少做与少想多做这两个简单的名词来解释。强迫症患者和健康人之间刚好是两个反方向，一个是多想少做，一个少想多做。 

4.4．放弃治疗

其实要想真正的放弃，有个前提就是首先要接受你的症状，承认症状是你身体的一部份，并接受你现在状态就是正常的状态。因为你只有完全地接受你的症状了，把它当做你身体的一部分，那么你才能对症状不敏感，才会使你的注意力更容易地放在客观现实中你该做的事情上，你只有接受症状的正常,那么你才会真正放弃对症状的治疗而达到真正治疗的作用,无为而治就是这个道理. 

4.5．症状外的陷阱

对森田疗法是理解正确了的.为什么强迫症还是反反复复地无法根除呢?陷阱有两个,一个是所谓的理性,二便是纵容.

理性是和完美主义结合在一起的,非要把没有答案的问题在大脑里理性地搞清楚.本来在接受治疗后，顺其自然,为所当为实践得好好的,症状也好了很多.但是就在这个关键时期,强迫症患者所谓的理性却也开始复苏了.他们会在没事或冷静的时候偶尔地想一下，其实以前强迫观念中的某些东西其实还是有点道理的。

 而所谓的纵容，我称它为吃饱了没事干，没事找事。症状缓解了很多，所以心情特别的开心，就是对以往的症状进行炫耀，故意地再去在去想一想以前强迫的观念，好像是要告诉症状他可以摆脱它了。而实际上这么做是非常危险的，常常容易想着想着就又想成症状了。

所以，在治疗强迫症的过程中一定要注意这两个陷阱。针对理性的陷阱，具体的做法其实很简单，就是不论某些理性的思想是多么正确，记住，只要是和强迫的观念沾边的，统统都不用去管，做自己该做的事情去。即便自己感到不去想是错的，非要去想不可，也不要去管，因为这正是陷阱诱惑你的地方。你挺住了你的强迫也就好了，否则就又陷入症状中去了；而针对纵容这个陷阱的具体做法也很简单，就是不要纵容，把自己的高兴劲投入到自己该做的事情上。

5．痊愈的含义

强迫症患者最大的愿望无非是痊愈了。那么到底什么是真正的痊愈呢？如果认为是症状的完全消失，那么敢肯定，患者将永远强迫，因为真正的痊愈并非如此。

我们知道其实强迫症患者之所以强迫，根本的原因就是违背自然，把正常的问题当做是不正常的，所以才强迫。所以不要思考自己是否痊愈、正常的生活、顺其自然、为所当为即可。目前于某症状基本消失，就要注意不要思考自己是否痊愈，过正常的生活，不要把注意力再放到症状上去找证据，相信于某会走出强迫的漩涡，也真心祝福她。