寻正

在2012年5月2日，惊闻陕西横山县百信医院因为洗人胃洗死了人，被迫关门，院长带领全院员工向死者做检讨，以寻求家属谅解。医院员工集体下跪，仍然换不来开门营业的许可。

首先让人惊诧于中国社会运作的无政府状态，以法治国的调子经常唱，然而，社会运作经常进入黑社会模式。医院如果操作不当弄死了人，搞不好就是刑事案件，杀人罪嫌疑无法排除，然而，公检法不作为，大概忙于阻拦上访人员去了，反而在关键性的社会职责上渎职。没有法定的社会公正机构努力，中国人就只好陷入黑社会操作模式，谁的手段激烈，敢拼，横的通吃，当然，横的又怕楞的，楞的怕不要命的——举目四望，全中国，发达如京都，偏远至深圳，医务人员流血事件层出不穷。

最近中国卫生部出台了大举措，就是在医院设立警察部门，以保护医务人员，然而，我又不免疑虑，两三年前，一个从无暴力训练的普通公民，提了一把菜刀冲进了上海警局，制造了数位警界烈士，在怨气冲天时，警察们连自己都保护不了，真能保护群怨所指的医务人员？

外行看热闹，内行看门道。在看了相关报道之后，我疑问一大堆，估计最终是无从而知真相，但不妨跟网友分享我的疑惑。闫性老人死亡，据说是胃穿孔，而肇事者却是意图急救的百信医院医务人员，查了一下，横山县卫生局处理的三个参与急救的医务人员是彭某、张某、左某，具体职务无从得知。横山县查处该案采用了纯粹的厚黑学，叫锯箭法，换一种说法，貌似公正，高高举起，轻轻放下，误人性命，居然只是停业6个月。难怪患者家属对卫生局的调查处理视而不见。

我的第一个疑惑是患者的病因，看到的报道都一致地说是食物中毒。对于普通观众而言，看到食物中毒，知道毒从口入，洗胃自然是首选方式，又从口出了嘛，许多临床执业医生可能也处于这一水平。然而，这跟现代医疗相去甚远，食物中毒者，几乎从不需要洗胃！食物中毒者是因为微生物（细菌、病毒、真菌）、植物或者少见的动物源性的毒素导致了食物源性疾病。绝大多数食物中毒都是细菌病毒引起的，其中最主要的是空肠弯曲菌、沙门氏菌、诺罗病毒、产气荚膜梭菌等，因化学药品污染食物而引起的食物中毒极少。绝大部分食物中毒发生症状时食物都大多进入了肠道，洗胃鲜有必要，坏处多于好处，医生是不会做的。

看了相关报道，似乎是一家人中毒，5人都经过了洗胃。一家人中毒，附合食物中毒表现，但五人都洗胃，却更象是农药中毒，或者其它化学药品中毒，非常令人难以理解，百信医院选择了洗胃，可能这家人误服了农药。一家人都被毒翻了，如果不是普通的食物中毒，当地警方应当介入，排除投毒的可能性，因为在农村农药中毒，大多是自杀，但一般是单人中毒而不是多人。

那些患者的最大可能性是农药中毒，农药中毒的经典抢救方案，如果基层医院把握得不好，就是洗胃，中国的基层医疗机构把洗胃当成农药中毒的万灵药了。

洗胃是一个有风险的操作，比如插管没插入食管，偏插入气管了，对于大多数病人来说，这是一个机率性的风险，即，它是要包括在知情同意书中的，如果发生了，那是你运气不好，不关医生什么事，医生需要做的，不过是扯出来重插。洗胃最常见的并发症，是吸入性的并发症，一根管子进入了胃，刺激了胃，产生呕吐，呕吐物又被患者吸入气管了。

吸入性并发症也要出现在知情同意书上，从医学角度上来，最大的麻烦是，大部分的吸入，还不是洗胃的错——你不洗，患者有毒物入胃，仍然要呕吐，仍然会吸入。洗胃只不过增加了吸入的风险而已。大部分的吸入并发症也无非是咳一咳，局部炎症，还不算大的风险——相对毒素入体而言。

洗胃会不会引起胃穿孔呢？会，也不会。会者，医生想当然时，都认为会，一根管子插到胃中，胃壁再穿一个孔，那就是管子给捅穿的了，问题在于，稍有医学常识，我给你一张纸，叫你用那胃管去捅，你如果没有练气功练到外气发放的境界，是捅不穿的。在浩瀚的医学文献中，还真不容易找不到胃管捅穿胃的报道——连嫌犯都是如此少见，我见到一篇文献，报道一个个案，发生了洗胃后的腹膜炎，因为用于吸附毒物的活性碳发现在腹腔中了，却没有在胃上找到穿孔。所有医学文献上说洗胃有胃穿孔的风险都是基于机理的不可靠猜测，而实际上几乎不发生。

随便查阅洗胃操作收集到上百例的报道，都没见到过插管引起胃引孔的报道。而即使发生了胃穿孔，我们也不能马上说是洗胃操作不当造成的，为什么呢？因为胃在临床上很多时候是不捅就破的！不捅就破的临床发现，远多于胃穿孔与胃插管结合在一起的案例，那么即使发生了后者，也不能确定胃穿孔与插管洗胃的因果关系。

胃捅不破，那么，会不会撑破呢？胃不是一个娇嫩的器官，它有极强的弹性，在空腹状态下，胃可以缩小到只有不到50毫升的容量，而我们进食后，它扩大到装一升，如果大家进了自助餐馆，畅开肚皮吃，胃会扩大2-3升没有太多的不适。它强大弹性保证了柔软的胃管不会对它造成巨大的伤害，而洗胃时，术者会抽空胃内容物，再灌入100-200毫升生理盐水，然后迅速抽出——不抽出来，就变相地把毒素冲进肠道了。也就是说，在一般的洗胃操作中，安全系数极大（20倍以上），根本也不用考虑把胃给撑破了。

事实上，在洗胃过程中，伤害食道的可能性要远超伤害胃的可能性，食道本身没有那么强大的扩张能力，也在解剖学上没有更多的活动余地。在洗胃插管偶尔插破食管，在文献中还有些报道，尽管也是很少见的并发症。

那么，闫老汉的胃究竟是谁给弄坏的？我们不得不再次回到他一家人究竟中了什么毒的问题。食物中毒造成胃穿孔是闻所未闻，如前述，食物中毒也难以解释百信医院为什么急冲冲地给多人洗胃。最有可能，闫老汉一家是农药中毒，而且是带有腐蚀性的毒药。当然，闫老汉如果原有胃溃疡，碰巧此时穿了孔的可能也是有的，这在病理解剖时可以轻易判断，但遗憾的是，中国人不习惯于做病理解剖获取真相。

能够为上述判断提供进一步推断的是闫老汉的胃穿孔据说发生于多处。这让人极为怀疑他们食入了腐蚀性的毒品，或者是对消化道粘膜有侵蚀能力的农药，比如文献中就有报道除草剂百草枯（Paraquat）引起食道侵蚀溃疡，而有机磷中毒（Organophosphorus）引起胃穿孔。

如果是腐蚀性毒品，那么闫老汉的胃穿孔则是一个不解之迷。为什么这样说呢？洗胃的禁忌症包括上消化道薄弱，存在穿孔可能性，比如原有溃疡。但这里的担心更多的是洗胃过程造成了毒物扩散入腹腔，尤其是使用活性碳吸附毒物时，活性碳入腹腔有着极大的破坏作用，难以清除。腐蚀性毒品则是一个相对禁忌症——显然，腐蚀性不那么强的，在早期是可以考虑洗胃的，因为排除毒物效益可能超过风险，但是如果食管或胃壁被侵蚀透了，洗胃则会增加洗液、消化液、乃至于毒物扩散进入胸腹腔的可能，风险大增。洗胃操作有一定机械风险，增加穿孔的可能性，但这一点很难从临床上验证，在机理上也属于模棱两可，因为洗胃减少侵蚀物对胃壁的侵蚀与机械操作增加穿孔的风险是相互抵消的，哪一个作用更大，说不清楚。

对于不懂医学复杂性的普通人与医生来说，洗胃就是万能药，好像毒素进了胃，就在那里等着被洗出来一样。真相远比这要复杂，那种美妙的设想必须有一个前提，那就是你能伸手抓住病人幽门，堵住胃内容物，不让它流入下面的小肠。洗胃之所以不能多灌液体，就是怕灌多了，反而把胃内容物给冲进小肠了，加速了毒物的吸收。即使是少量的生理盐水入胃，也会有这类作用，所以洗胃是需要临床医生综合判断的，不一定就能洗出毒物来，也不一定就有效果。

从治疗上来说，现代医学自21世纪以来，对洗胃这种常规的去毒处理方式是比较保守的，如果毒物摄入超过1个小时，就不主张洗胃了，没有太大效益。但中国医疗机构知识更新不快，在百信医院这种基层医院则不能奢望他们都遵行最新的医学规范。

对于急性中毒来说，医生处理的过程往往比慢性疾病以及一般急性疾病更为紧急，在基层医院甚至可以说是手忙脚乱，增加出错的几率。更重要的是，对于患者与医务人员来说，许多时候是两难选择：不洗胃，残留的毒物加重伤害，洗则有洗胃操作带来的风险，主要是吸入性肺炎。如前述，在一个困难的场景中，很难判断发生并发症后究竟是操作引起的，还是中毒本身的发展。在这种情况，患者应当给予医生更多的谅解，如果医生的决定本身是适当的——即并非普通的食物中毒，而是农药或者其它化学药品中毒，发生时间较短，医生决定洗胃——就不应当苛责医生，因为医生是否是导致死亡的原因，即使是专家，都难以判断。追究医生责任与否，需要对比如果没有医生干预可以预见的后果与医生干预后发生的后果，在闫老汉一案中，可能医生可能并没有增加患者死亡的风险。

在闫老汉洗胃死一案中，榆林市 一院的作用是决定性的。患者最终死于该院，而估计该院针对患者进行了手术，术中发现胃多处穿孔，从而断定百信医院洗胃造成了胃穿孔，引发了整个事件。如果我上面的分析正确，则榆林市一院的医生对洗胃缺乏正确的认识，处于普通人想象的水平，从而让人对他们针对闫老汉实施的救治失去信心。百信医院固然差，榆林市一院也好不到哪里去，闫老汉的命运似乎就注定了。

在卫生局的控制下，又一个医患矛盾给压下去了，处于旋涡中的百信医院已经重新开业，而如何抚平患者家属的心灵创伤，大概又是一系列的法外交易，在不明不白中，未必该担责的百信医院被横宰，宰了人的患者家属未必满意，而可能有责的榆林一院则做了看客。

如果百信医院医生针对普通 的食物中毒进行了洗胃，做决定的医生应当起码吊销执照，而不是停业6个月，这种黑心医生，谁找他看病都是玩命。在一个合理的社会中，还要追究他的刑事责任。如果患者不是普通的食物中毒，而是误服农药或者其它有毒化学药品，则医生几乎没有任何医疗责任，闫老汉所发生的一切，都是标准的知情同意书中列举的可预见的风险。不管真相如何，百信医院执行洗胃操作的医务人员（除做决定的医生外）没有责任。

横山县的解决方案形同儿戏，严重背离了法制精神，体现了中国医疗系统的国营企业的尴尬境地，行政干预短期看成本低廉，但是，无论是患者，还是医生，都得不到真相与公义。

百信医院这下子吸取教训了，以后一定要跟榆林一院搞好关系。大家记得深圳的巨结肠事件不？深圳儿童医院明显缺乏遵守医疗规范的能力，诊断不当，处理失措，但患者最后去了武汉儿医院，虽然患者父亲是医生（牙医），却也被忽悠得向深圳儿童医院写了道歉信。中国的医院就算真知道真相，也未必会让患者获得，这种保护，远比卫生局有效，貌似公正的卫生局的儿戏式的让所有人都不满意的，相反，它让所有人都满了意，大概是中国式的和谐最高境界。

国人大智，难得糊涂，真是生得糊涂，也死得糊涂。