寻正

2004年8月初，美国波士顿一位16岁的白人女孩在朋友家玩。有人从后园的地上拾起一条蚯蚓，挑战她让她吃下去，勇敢的她勇敢地吃了。在两三周后，她每天头痛，自服止痛药依布洛芬。在9月份，她出现了恶心欲吐、体温升高、面目肿胀、咳嗽、与喘息等症状。医生检查发现她有嗜酸性粒细胞性肺炎，在CT上看到肺部有小的结节。她被诊断为弓首蛔虫病（Toxocariasis）。

什么是弓首蛔虫？其英文是Toxocara，取自希腊文字根，Toxo指弓，Cara指头，故而中文直译为弓首蛔虫，因为它们跟人与猪的蛔虫是一类的圆虫。这里我们要谈的是狗与猫的蛔虫，分别叫T. canis与T. cati，学名的后半部就指狗与猫。与人和猪的蛔虫（Ascaris lumbricoides 与A. suum）相比，狗蛔虫稍短，成虫只有一半长，约15厘米，而猫蛔虫则更短，只有1/3长，约10厘米。跟人与猪蛔虫一样，弓首蛔虫也需要产卵到环境中，发育2-4周成为胚胎卵后才有感染能力。如果这样的卵被狗与猫吞食，它们在宿主体内进行脏器循环，迁移到肺，经淡回到小肠定居，再进入下一生命周期。

图一、弓首蛔虫生活周期（源：CDC，加中文注释）

弓首蛔虫跟人蛔虫形态学上几乎没有差别，因此它们在历史上常被当着人蛔虫的青年版，多引起结果可疑的实验结论。弓首蛔虫跟人蛔虫有一个重要的生命史上的区别，那就是它们的确有并非必要的中间宿主。蚯蚓与蟑螂可以吞入或者携带虫卵播散到其它地方，而啮齿动物、兔子、鸡、甚至羊能够激活虫卵释放幼虫，象在狗或猫身体内一样，适移到其它器官。不过，在这些中间宿主中，幼虫不会继续发育，回到肠道变为成虫，而且它们的目标器官不局限于肺。中间宿主会产生包囊，而幼虫则在包囊中沉睡，直到中间宿主成为终宿主的食物。

在中间宿主体内潜伏的能力并非偶然，在年龄稍大的狗或猫，弓首蛔虫也不完成其生活史，而是在内脏器官，主要是肝中潜伏。到了母狗母猫怀孕产子，再次激活，迁移，越过胎盘，或者跑到母乳中，感染下一代。猫蛔虫不越过胎盘，主要是通过母乳传到下一代。这种经中间宿主完成生活史的习性决定了弓首蛔虫的幼虫更具有侵犯性，在中间宿主引起疾病甚至死亡，以方便其完成生活史。人类在吞食虫卵后，不幸地成为了受害者。

狗蛔虫在1782年发现，而猫蛔虫发现于1788年。起码半个世纪内，它们被当着无害的，因为蛔虫有较高的宿主特异性。在1950年，美国军事病理研究所的怀尔德（Helenor Wilder）描述了一种称为线虫性眼炎的疾病（Nematode Ophthalmitis）。许多儿童被误诊为视网膜瘤而导致了眼球被摘除。通过连续切片的方式，她确定了在46只眼球中，有24只都是线虫幼虫形成的结节而不是恶性肿瘤。六年后，她的标本被寄生虫学家尼可斯（Robert L. Nichols）确定含有的是弓首蛔虫幼虫。尼可斯认为，在标本被固定做病理学检查时，幼虫还活着。在怀尔德发表其发现两年后，美国新奥尔良的比吾尔（Beaver）等人从肝活检中找到了弓首蛔虫的幼虫，他们将这种疾病命名为脏器幼虫侵犯病（Visceral larvae migrans，VLM）。很快科学界就认识到了不少在1940年代报道的怀疑为人蛔虫幼虫侵犯脏器的，可能罪魁祸首还是弓首蛔虫。

图二、侵眼幼虫病患儿视网膜（示幼虫结节，源：Despommier 2003 Clin Miscrobio Rev）

史密斯与另外一个比吾尔（Smith & Beaver）在1953年，以及后来夏杜锐与沙哈（Chaudhuri & Saha）在1959年分别用人进行实验，证实了狗蛔虫卵可以致病。侵脏幼虫病就成了一个明确的寄生虫病，而眼球幼虫侵犯（Ocular Larvae Migrans，OLM）则是一种特殊形式。当吞食的幼虫不多时，身体对幼虫入侵反应不那么激烈，易于发生侵眼幼虫病。幼虫可能经过血管或者眼神经达到眼底，产生一个不易与视网膜瘤区分开来的结节。视网膜瘤生长快，常常要求摘除眼球，从而导致了不少病人眼球被误摘。如果不及时治疗，眼底的幼虫结节会导致视网膜破裂脱离，最终引起失明。

图三、视神经中的狗蛔虫幼虫（源：Hayashi等2003，J Helminthology）

狗蛔虫与猫蛔虫的幼虫都能到达人的大脑，但是，由于它们不会进一步发育，一般不引起症状或者症状轻微。但有一种蛔虫会引起脑幼虫侵犯病（Neural Larvae Migrans，NLM）。1980年首例由贝氏蛔虫（Baylisascaris procyonis）引起幼虫侵脑见诸文献。这种蛔虫1931年在浣熊身上发现，1968年为纪念英国线虫学者贝里斯（Baylis）而命名为浣熊贝氏蛔虫。浣熊蛔虫跟浣熊之间的寄生关系极为融洽，浣熊蛔虫不进行那种损人损已的脏器迁移旅行，虫卵直接在浣熊消化道孵化定居。浣熊蛔虫成虫是人蛔虫的2/3大小，相应地每人产卵11-18万枚（人蛔虫每天产20万枚）。年幼的浣熊平均约有50只蛔虫，年老的则有20只寄生，故而浣熊每天都要向环境排放几百万的虫卵。

小浣熊主要是从成年浣熊身体接触等获得蛔虫，而成年的浣熊有更好的清洁卫生习惯，主要是通过捕食中间宿主被感染。浣熊不是天然的杀手，跳得不高，跑得又不快。但是，它们可不是吃素的，其食物的近1/3来自有脊动物，而蛔虫，就是它们的谋杀帮手。食入浣熊蛔虫卵的中间宿主会被幼虫侵入大脑，即使不死，也会行动迟缓，变成浣熊轻易捕获的目标，而蛔虫得到重生的机会。浣熊蛔虫远比弓首蛔虫更为凶狠，幼虫在中间宿主体内会继续发育，侵入大脑的幼虫会长到2-3毫米，在大脑中钻来钻去，会留下有迹可见的通道，造成大量坏死，对脑组织形成严重损害。同时，浣熊蛔虫还不加区别地攻击凡是看起浣熊可以吃上一嘴的动物——超过上百种动物可以成为它的中间宿主。浣熊蛔虫跟浣熊的关系几乎不算纯粹的寄生关系，几乎所有浣熊都带蛔虫，这种协作关系导致了浣熊的极大繁殖，在北美地区，浣熊在许多地方许多时候都成了有害动物。

图四、浣熊贝氏蛔虫生活周期（源：CDC，加中文注释）

浣熊憨而可爱，很有宠物潜力。它们已经作为宠物被引进到了日本，说不定某天会登陆中国。在接纳浣熊成为宠物之前，还是多考虑它身上的寄生虫吧。虽然浣熊对人肉没兴趣，但侵脑幼虫病在人类不亚于在动物身上的严重程度。绝大多数报道的侵脑幼虫病不是死亡，就是严重的神经系统后遗症，完全康复的少之又少。更加严重的是，如果有了浣熊，浣熊蛔虫偶尔会在狗身上也成长得上好，增加把虫卵带给人的机会。

弓首蛔虫在狗与猫中极为常见。年幼的多达一半，而成年的则多达1/3带有成虫，不停地排卵进入环境中。猫蛔虫对人的风险小得多，这得感谢猫猫的良好卫生习惯，它们会把粪便盖起来——如果房子周围有沙堆，就要小心了，猫猫再爱清洁，也不会掘地三尺掩盖粪便，而是寻找最便宜的方式解决问题（不是咱们人类才聪明的！）。如果你养狗养猫，最好咨询兽医，以免自己成为侵脏幼虫病的受害者。你肯定不想弓首蛔虫钻进你孩子的眼中。即使你不养狗与猫，你仍然有产生此病的风险。许多研究证实，在农村以及城市的公园里，土壤多受到了污染，多达半数的土壤标本可检出狗蛔虫卵。

图五、小鼠肝脏中的猫蛔虫幼虫（源：Despommier 2003，Clin Microbio Rev）

图六、从鹦鹉大脑中获得的浣熊蛔虫幼虫（源：Gavin 2005 Clin Microbio Rev）

我没有找到在中国做的土壤标本检测，但显然风险不小。我查到1999年华西医大的罗中金（音译）等人的报道，在农村每6个人有一个，而城市中每40个人有一个，曾感染过狗蛔虫。中国医生甚少报道这一疾病，而此疾病极易误诊，可以想像为什么中国有那么多疑难杂症了。缺乏适当的训练与警惕，中国的大多数侵脏幼虫病都没有明确诊断或者被误诊误治了。到了今天，中国的小孩仍然有侵眼幼虫病被误诊，从而丧失眼睛与视力的风险。

你对侵脏幼虫病的症状感兴趣，它多出现在2-7岁幼儿，这一年龄正好是可以到处活动但还没有牢固地建立卫生习惯的年龄。最开始的症状象流感或感冒，会有炎症引起的发热；幼虫侵肺则引起咳嗽、气急、与哮喘；侵入肝脏则引起肝大、腹疼、与食欲不振。如果验血，则会发现寄生虫病的标准征象，嗜酸粒细胞显著增加，可高达70%。要确定诊断，则需要用血清学查抗寄生虫抗体。不象人或者猪蛔虫感染，肺侵袭引起的咳嗽可持续很久，因为它们不被轻易排出。在这些标准表现之外，幼虫出现任何器官可引起相应的症状，易于误诊。

所有的蛔虫卵都在环境中很坚韧，条件适宜，可在土壤中存活数年。它们对一般化学物质有很强的抵抗力，我们消化道特有的强酸强碱第一道防线，反而是激活虫卵释放幼虫的信号。这些因素导致了此类寄生虫的成功，代价是我们生病。防止蛔虫侵染有两个层次。一是公共卫生。作为公民，应当意识到自己行为的潜在公害性，如果你拥有宠物，你应当周期性地给它们打虫，在公共场合，宠物拉了粪便，则要拾粪回家适当处理。社会应当立法保障食物与饮水的安全，避免被虫卵污染。在农业上，应当禁止直接使用人畜粪便作为肥料用于食品生产。在私生活层次，你应当认识到让小孩在不洁地区游玩而接触到被污染的土壤的潜在可能性。儿童应当尽早被教会清洁卫生习惯，吸手指、咬指甲、吃入泥土或者被污染的食物增加发生蛔虫侵脏的风险。

表一、常用宠物灭蛔虫药

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